Advies diagnostiek en profylaxe ter voorkoming van invasieve aspergillose bij volwassen patiënten met influenza, opgenomen op een intensive care afdeling
LET OP, dit advies is herzien! Klik hier voor het herziene advies
Aanleiding voor dit advies is de waargenomen hoge incidentie (ca. 20%) van invasieve pulmonale infecties veroorzaakt door Aspergillus spp. bij volwassen patiënten opgenomen op de intensive care (IC) met een ernstige influenza infectie tijdens de afgelopen griepseizoenen [1,2]. In deze situatie is het nut van profylaxe gericht tegen het optreden van deze schimmelinfectie aannemelijk, maar nog niet door klinisch onderzoek aangetoond.
Opvallend is dat de infectie met Aspergillus zich in deze groep patiënten ook voordoet bij voorheen gezonde personen en dat de klinische presentatie atypisch kan zijn. De aanwezigheid van een Aspergillus infectie was geassocieerd met een hogere kans op overlijden [1]. Bij een deel van de onderzochte patiënten bleek al bij IC opname, of zeer kort daarna, sprake van de aanwezigheid van een co-infectie met Aspergillus. [2]
Vanwege deze bevindingen is in enkele ziekenhuizen recent een gerandomiseerde pilot studie gestart (EudraCTnr. 2017-003270-14) die het effect van schimmelprofylaxe in deze patiënten onderzoekt. Dit is een proof-of-concept studie waarvan de resultaten nog enige tijd op zich laten wachten.
Gezien de huidige kennis, maar ook de lacunes hierin, zijn er het komend griepseizoen meerdere mogelijkheden om op het beschreven probleem te anticiperen. De SWAB adviseert in ziekenhuizen die niet participeren in de bovengenoemde studie een keuze te maken uit een van de volgende twee beleidsstrategieën in overleg met hun intensive care en A-team.
Advies:
Algemeen:
Verricht adequate diagnostiek* naar aanwezigheid van invasieve pulmonale aspergillose op het moment van opname op IC wegens influenza pneumonie. In alle situaties geldt dat als een infectie met Aspergillus spp. wordt vastgesteld: behandel conform de richtlijn van de SWAB (link) .
Hierna:
Optie 1: (diagnostisch protocol)
- Verricht op geleide van het klinisch beloop laagdrempelig opnieuw onderzoek naar optreden van een invasieve aspergillose.
Optie 2: (profylaxe)
- Start profylaxe met voriconazol gedurende 7 dagen (dosering en toedieningsweg zie tabel 1)
- Overweeg verkorting of verlenging van de duur van profylaxe aan de hand van het beloop
- Verricht op geleide van het klinisch beloop opnieuw diagnostisch onderzoek bij verdenking op een ‘break through’ infectie met (triazol resistente) Aspergillus
Overwegingen:
- Wanneer bij IC-opname geen adequate diagnostiek naar het bestaan van een co-infectie mogelijk is, of indien het normaliter langer dan twee dagen duurt voordat uitslagen gerapporteerd kunnen worden: overweeg m.n. optie 2 als keuze.
- Wanneer er na overleg met ziekenhuisapotheker geen goede oplossingen zijn voor verwachtte interacties met voriconazol of er ontstaan ernstige bijwerkingen: overweeg m.n. optie 1 als keuze
- Een triazol is de klasse van voorkeur als profylaxe. Geen enkel product is geregistreerd voor deze specifieke indicatie. Toepassing valt daarom buiten de DWGM (off-label gebruik).
- Vanwege het kostenaspect is gekozen voor voriconazol.
- Posaconazol is een geschikt alternatief en heeft een gunstiger interactieprofiel.
- Beide middelen kennen relevante interacties met andere geneesmiddelen.
- Met de mogelijkheid van resistentie moet rekening gehouden worden, echter dit noodzaakt heden niet tot een andere aanpak
Wijze van toediening
In principe wordt aanbevolen om voriconazol intraveneus toe te dienen i.v.m. kans op malabsorptie bij IC patiënten. Indien een patiënt kan switchen naar orale therapie (bij goede maag-darm werking), dan wordt de intraveneuze dosering 1 op 1 omgezet naar een orale dosering (afronden op 50 mg).
Therapeutic drug monitoring (TDM)
Conform de SWAB richtlijn wordt geadviseerd op dag 2 of 3 een voriconazol dalspiegel te bepalen. Streefconcentraties voor profylaxe zijn gelijk aan de therapeutische doelconcentraties (1,5 – 6 mg/L).
Geneesmiddeleninteracties
Voriconazol geeft interacties met andere geneesmiddelen. Deze interacties zijn vaak klinisch relevant. De meeste medicatievoorschrijfsystemen in het ziekenhuis voorzien in bewaking van interacties met voriconazol en helpen de voorschrijver met een inschatting van de ernst van de interactie. Neem zo nodig contact op met de ziekenhuisapotheker.
Voriconazol, cyclodextrine en nierfunctie
Er is veel discussie over het gebruik van voriconazol iv. bij patiënten met slechte nierfunctie. Voriconazoloplossing bevat een cyclodextrine (sulfobutylether-β-cyclodextrine). Deze hulpstof stapelt bij slechte nierfunctie maar lijkt zelf niet nefrotoxisch te zijn.
Literatuur:
- Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, et al. for the Dutch-Belgian Mycosis study group. Lancet Respir Med. 2018 Oct;6(10):782-792.
- Influenza-Associated Aspergillosis in Critically Ill Patient. van de Veerdonk FL, Kolwijck E, Lestrade PP, et al. For the Dutch Mycoses Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 7 ;196:524-7
Diagnostiek*: CT-thorax, serum galactomannan, Broncho-aveolaire lavage (BAL) waarop microscopie, galactomannan, schimmelkweek en indien mogelijk PCR voor detectie van Aspergillus spp. en resistentiemutaties worden gedaan
Samenstelling advies:
Dr. C.H.S.B. v/d Berg, intensivist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVIC/SWAB
Dr. M.G.J. de Boer, internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (voorz. SWAB)
Dr. R. Brüggemann, Ziekenhuisapotheker, Radboud UMC
Dr. B.J.A. Rijnders, internist-infectioloog Erasmus MC
Dr. F. v/d Veerdonk, internist-infectioloog, Radboud UMC
Prof dr. P. Verweij, arts-microbioloog, Radboud UMC
Dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, Ziekenhuis Gelderse Valei, NVIC lid
