2.1 - Identificatie van klinische patiënten die in aanmerking komen voor OPAT

Er zijn verschillende manieren waarop patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor OPAT onder de aandacht kunnen komen van het OPAT-team.

2.1.1 - Reactieve identificatie van patiënten

Van een reactieve identificatie van patiënten is sprake indien er een vraag van de hoofdbehandelaar is om OPAT te starten. Het OPAT-team dient dan na te gaan of OPAT inderdaad de beste optie is of dat er andere (orale of eventueel intramusculaire) opties zijn. De criteria om te beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor OPAT zijn verderop in deze praktijkgids beschreven (Hoofdstuk 2.3.2 Beoordelingscriteria).

2.1.2 - Proactieve identificatie van patiënten

Naast deze reactieve identificatie van patiënten kan het OPAT-team zelf proactief patiënten identificeren. Patiënten met gecompliceerde infecties, zoals gewrichtsprothese-infecties, vaatinfecties of endocarditis, worden veelal besproken tijdens specifieke multidisciplinaire overleggen (MDOs). Bij deze patiëntcategorieën is vaak langdurig intraveneuze therapie noodzakelijk en meestal kan dit in de thuissituatie gegeven worden. Maak het antibioticabeleid tijdens deze MDOs zo concreet mogelijk en bespreek systematisch of OPAT een optie is.

Daarnaast is er een belangrijke rol voor de arts-microbioloog weggelegd. Indien er in bloed of ander materiaal een micro-organisme wordt aangetoond dat niet behandeld kan worden met orale middelen, kan de arts-microbioloog dit in de reguliere A-team besprekingen melden en kan aan de hand hiervan een OPAT-traject in gang gezet worden in overleg met patiënt en hoofdbehandelaar. 

Tot slot kunnen patiënten die potentieel in aanmerking komen voor OPAT geïdentificeerd worden in ziekenhuizen met een operationeel antibioticavigilantiesysteem. Het is bijvoorbeeld praktisch om dagelijks een overzicht in het EPD te genereren van alle patiënten die reserve-antibiotica intraveneus krijgen of van patiënten die langer dan 4 dagen behandeld worden met intraveneuze antimicrobiële middelen. Als er een indicatie verplicht wordt vastgelegd bij een voorschrift, kan ook dat gebruikt worden om potentieel geschikte patiënten te vinden. Denk bijvoorbeeld aan gewrichtsprothese-infecties, vaatinfecties of endocarditis. De hoofdbehandelaar kan dan benaderd worden om te kijken of de patiënt in aanmerking komt voor het stoppen of switchen van de antimicrobiële middelen en als dat niet mogelijk is voor het initiëren van een OPAT-traject.

2.2 - Poliklinische initiatie of initiatie op de spoedeisende hulp

Indien een opname-indicatie ontbreekt, is het denkbaar dat OPAT wordt opgestart in de poliklinische setting. Dit betreft bijvoorbeeld infectieziekten die veelal poliklinisch vastgesteld worden, zoals neurolues of borreliose. Daarnaast is er een groep patiënten die zich op de spoedeisende hulp (SEH) presenteren maar niet erg ziek zijn, zoals bij een urineweginfectie of ongecompliceerde cellulitis.

Afhankelijk van de plaats waar de patiënt zich presenteert, zal de initiatie van OPAT gebeuren via de SEH of tijdens een korte (dag-)opname, aangezien patiënten doorgaans eerst nog een intraveneuze toegang nodig hebben en de eerste toediening op deze wijze gecontroleerd kan verlopen. Bij patiënten die eerder OPAT-zorg hebben ontvangen en die nog een intraveneuze toegang hebben kan een nieuw OPAT-traject direct thuis gestart worden. Daarnaast wordt het in de toekomst wellicht mogelijk om ook bij andere patiënten in de thuissituatie intraveneus antimicrobiële middelen op te starten. Hierbij zou de regie zowel bij het ziekenhuis als bij de huisarts of specialist ouderengeneeskunde kunnen liggen.

2.2.1 - Initiatie op de spoedeisende hulp

Een patiënt die zich met een infectieziekte op de spoedeisende hulp (SEH) presenteert en niet opgenomen hoeft te worden maar wel intraveneuze antimicrobiële middelen dient te krijgen, komt mogelijk in aanmerking voor OPAT. In Nederland betreft dit nog een relatief kleine groep, maar in het buitenland is hier meer ervaring mee. Voorbeelden van indicaties zijn cellulitis door MRSA of urineweginfecties door multiresistente bacteriën. De uitdaging is om, indien een perifeer infuus niet volstaat, tijdig een andere intraveneuze toegang te realiseren en om de wijkverpleging te organiseren. Het is echter ook bij een deel van de patiënten mogelijk om op de SEH te starten met OPAT via een perifeer infuus. Vervolgens kan binnen 1-4 dagen een centraal veneuze katheter geplaatst worden tijdens een korte (dag-)opname. In een gerandomiseerde studie in Nieuw-Zeeland werd aan patiënten met cellulitis op de SEH een enkele dosis cefazoline gegeven, waarna intraveneuze behandeling thuis of in het ziekenhuis gecontinueerd werd. De auteurs concludeerden dat OPAT effectief en veilig was. Daarnaast zijn er succesvolle voorbeelden van OPAT-programma’s in de Verenigde Staten voor patiënten met een cellulitis die zich op de SEH presenteren. Patiënten in deze studie werden primair na een OPAT screening direct ontslagen met intraveneuze antibiotica of dit gebeurde de eerste dag van een opname op de acute opname afdeling (zie de achtergrondinformatie voor deze voorbeelden).

Toediening van de eerste dosis
Engelse en Amerikaanse richtlijnen bevelen aan dat de eerste gift van een nieuw antibioticum wordt toegediend onder toezicht van gezondheidszorgpersoneel dat bekwaam is om anafylactische reacties te herkennen en te behandelen. In de scenario’s zoals in de vorige alinea’s geschetst, vindt de toediening plaats in het ziekenhuis, waarmee per definitie gehoor wordt gegeven aan bovenstaande aanbevelingen.

In de toekomst is er een infrastructuur denkbaar waarbij OPAT buiten het ziekenhuis geïnitieerd wordt en de eerste gift in de thuissituatie gegeven wordt. De Amerikaanse IDSA richtlijn zegt dat dat mogelijk is bij een patiënt zonder bekende allergie voor een antibioticum uit dezelfde klasse en onder toezicht van een gezondheidszorgmedewerker die toegerust is om te handelen bij anafylactische reacties. De nadruk wordt hierbij gelegd op de toediening van de eerste dosis. Anafylaxie kan echter ook in een later stadium en tevens bij orale toediening optreden. In algemene zin is het risico op een anafylactische reactie laag (geschat 1-4 gevallen per 10.000 toedieningen). 

2.3 - Beoordeling of OPAT een geschikte behandelwijze is

Het is primair de noodzaak voor (andere) ziekenhuiszorg die bepaalt of iemand thuis behandeld kan worden met OPAT. Dat oordeel is afhankelijk van aspecten zoals de klinische toestand, de noodzaak voor specifieke interventies en de kans op complicaties. Het type infectie is geen factor bij het beoordelen of OPAT wel of geen geschikte behandelwijze is.

2.3.1 - Beoordeling door OPAT-team

Zodra de verwachting is dat er - naast de toediening van intraveneuze antimicrobiële middelen - geen opname-indicatie meer is voor een bepaalde patiënt, dan dient beoordeeld te worden of deze patiënt in aanmerking komt voor OPAT. De IDSA richtlijn beveelt aan dat een expert op het gebied van infectieziekten dat doet. Dit is bij uitstek dus een taak voor het OPAT-team. Beoordeling vooraf leidt mogelijk tot minder heropnames. Daarnaast blijkt, bij beoordeling door een expert, dat voor een significant deel van de patiënten toch een oraal alternatief bestaat, of soms dat helemaal geen antibioticum geïndiceerd is.

2.3.2 - Beoordelingscriteria

Tabel 2.3.2 geeft een overzicht van de criteria voor de beoordeling of OPAT een geschikte behandelwijze is voor een bepaalde patiënt. Ieder OPAT-programma dient deze criteria en bijbehorende praktische aspecten inzichtelijk te maken voor de behandelaren. De minimaal vereiste fysieke en/of mentale capaciteiten van patiënten zijn niet onderzocht.

Het OPAT-team zal samen met de patiënt, mantelzorgers, verpleegkundigen en hoofdbehandelaar moeten besluiten of OPAT een geschikte behandelmodaliteit is. Een ernstige visuele of manuele beperking, dementie, mentale retardatie of verslavingsproblematiek maken OPAT uitdagend, maar niet per definitie onmogelijk. Naast bovengenoemde criteria dient stilgestaan te worden bij de financiering van OPAT. Dit kan in enkele gevallen een barrière voor OPAT zijn. (Zie Hoofdstuk 1.5 Tijdsbelasting en financiering).

2.4 - De selectie van het antimicrobiële middel

De start van een antimicrobiële behandeling in het ziekenhuis betreft meestal empirische therapie. Nadat de klinische diagnose duidelijk is geworden en de resultaten van de microbiologische diagnostiek bekend zijn, volgt een definitieve antimicrobiële behandeling. Dat is het moment waarop een definitief behandelplan opgesteld dient te worden (zie hoofdstuk 2.8 Het opstellen van een behandelplan). Dit principe geldt zowel voor de patiënt die de gehele behandelduur opgenomen blijft als voor de patiënt die OPAT ontvangt.

Bij de selectie van het antimicrobiële middel bij toediening buiten het ziekenhuis gelden in eerste instantie dezelfde criteria als tijdens opname, waarbij het gewenste geneesmiddel:

• werkzaam is tegen de verwekkers(s) van de infectie;
• een adequate concentratie bereikt op de plaats van infectie;
• een zo smal mogelijk antimicrobieel spectrum heeft;
• zo min mogelijk bijwerkingen/toxiciteit heeft;
• de laagst mogelijke kosten heeft.

2.4.1 - De noodzakelijke toedieningsfrequentie

In de Nederlandse praktijk wordt de toediening van intraveneuze antimicrobiële middelen buiten het ziekenhuis veelal uitgevoerd door gespecialiseerde wijkverpleging. Er zijn echter grenzen aan de capaciteit van de wijkverpleging. De praktijk leert dat een doseerfrequentie van meer dan tweemaal per dag veelal lastig is.

De noodzakelijke toedieningsfrequentie van een antibioticum is afhankelijk van de twee factoren:

• De farmacokinetische en farmacodynamische kenmerken van het middel
• De houdbaarheid van het antimicrobiële middel

Farmacokinetische en farmacodynamische aspecten
De noodzakelijke toedienfrequentie hangt mede af van de farmacokinetiek en de farmacodynamiek (PK/PD) van antimicrobiële middelen. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen middelen met tijdsafhankelijke - en concentratieafhankelijke remming van micro-organismen. De minimale inhiberende concentratie (MIC) is hierbij een belangrijke parameter. De MIC is de laagste concentratie van het antibioticum waarbij de groei van het micro-organisme geremd wordt. In geval van tijdsafhankelijke remming is de effectiviteit afhankelijk van de tijd dat de vrije (ongebonden) concentratie van het antimicrobiële middel groter is dan de MIC (fT> MIC). Dit geldt bijvoorbeeld voor alle bètalactam antibiotica. Dit is de reden dat middelen met een korte eliminatiehalfwaardetijd (T1/2) uit deze groep, zoals flucloxacilline en benzylpenicilline, frequent gedoseerd moeten worden in geval van intermitterende toediening. In het kader van OPAT heeft continue toediening van dergelijke middelen, indien de houdbaarheid het toelaat (zie volgende alinea), dan ook de voorkeur. Daarentegen volstaat voor bijvoorbeeld ceftriaxon, vanwege de langere T_1/2, veelal een eenmaal daagse dosering.

Bij antimicrobiële middelen met concentratieafhankelijke doding of remming is de effectiviteit afhankelijk van de verhouding tussen de totale blootstelling (en eventueel piekconcentratie) aan het antimicrobiële middel en de MIC (AUC/MIC, C_max/MIC). Tot deze groep behoren o.a. de glycopeptiden, chinolonen en aminoglycosiden. Bij deze middelen is er, in tegenstelling tot bij tijdsafhankelijke remming, geen noodzaak voor korte doseerintervallen, ook niet in het geval van een korte T_1/2. Toch kan ook bij bepaalde middelen met concentratieafhankelijke doding continue toediening zinvol zijn, zoals bijvoorbeeld bij vancomycine. Vancomycine kan zowel intermitterend als continue worden toegediend. Het praktische voordeel van continue toediening is dat er slechts eenmaal per dag een handeling met de lijn noodzakelijk is. Tevens kan bloedafname voor TDM dan op ieder moment plaatsvinden.

Houdbaarheid antimicrobiële middelen
Bij middelen met een korte houdbaarheid door beperkte fysisch-chemische stabiliteit is continue toediening niet altijd mogelijk. In dit geval blijft intermitterende dosering noodzakelijk. In bijlage 2 is een overzicht van gehanteerde houdbaarheden uit het Radboudumc weergegeven. Dit overzicht dient slechts als voorbeeld. Er is een landelijk initiatief vanuit de NVZA om gegevens m.b.t. gehanteerde houdbaarheden in diverse ziekenhuizen in kaart te brengen. De verwachting is dan ook dat dit op termijn zal leiden tot landelijk beleid.

2.4.2 - Verschillende toedieningsvormen

Antimicrobiële middelen kunnen in de thuissituatie in verschillende toedieningsvormen gegeven worden. Hieronder volgt een beschrijving van de diverse mogelijkheden met de voor- en nadelen en dit is tevens samengevat in tabel 2.4.2.

Infuuszak
Dit is de toedieningsvorm die in de kliniek het meest toegepast wordt. Het grote voordeel van de infuuszak is dat deze goedkoop is ten opzichte van de andere mogelijkheden. De verpleegkundige kan dit infuus in de thuissituatie ook ter plekke klaarmaken. Nadelen zijn dat er altijd extra lijnen nodig zijn voor de toediening en dat de patiënt gebonden is aan een infuusstandaard. De bewegingsvrijheid van de patiënt wordt hierdoor beperkt. Met name bij 24-uurs infusen is dit een groot nadeel voor een patiënt die wel mobiel is. Een rugzak met een pompgestuurd infuus kan een alternatief zijn voor een infuusstandaard en dit zorgt voor meer bewegingsvrijheid van de patiënt. Toediening van het infuus kan via een mechanische pomp gedaan worden, wat een zeer nauwkeurige inloopsnelheid mogelijk maakt. De zak kan ook op basis van zwaartekracht via een druppelkamer leeglopen (vrijlopend infuus). Ook dan kan de infuussnelheid geregeld worden.

Medicatiecassette
Een medicatiecassette dient vaak in een apotheek gevuld te worden met medicatie. Dit is een complex proces. De medicatiecassette wordt geplaatst in een pomp; het meest gebruikt is de CADD-Legay PCA pomp. Dit is een draagbare pomp die geprogrammeerd dient te worden met de juiste gegevens. Deze pomp werkt op batterijen of een netwerkadaptor. Door de pompfunctie kan de inloopsnelheid nauwkeurig gereguleerd worden, wat van belang is bij medicatie met een nauwe therapeutische breedte. Met deze pomp kan de patiënt binnen vastgestelde grenzen extra bolussen toepassen. Deze functie is voor antimicrobiële middelen niet van belang, wel voor pijnmedicatie (PCA functie).

Elastomeerpomp

Er zijn elastomeerpompen van meerdere leveranciers op de markt, waarbij het werkingsmechanisme voor alle pompen gelijk is. Het verschil zit hem in het uiterlijk en de behuizing van de pomp. De elastomeerpomp is een niet-elektronische medicatiepomp, speciaal ontwikkeld voor ambulante infuustherapie. Medicatie wordt in de apotheek gevuld in een elastomeer “ballon” die langzaam met een bepaalde snelheid leegloopt en de oplossing door het slangetje de bloedvaten in duwt. Een nadeel is dat deze werking afhankelijk is van de positie van de pomp en de omgevingstemperatuur. Juiste instructies voor gebruik zijn dus van groot belang, omdat onjuist gebruik kan leiden tot het niet goed leeglopen van de pomp. De pomp kan in een speciaal daarvoor geleverd heuptasje gedragen worden waardoor de bewegingsvrijheid van de patiënt niet beperkt wordt. Nadeel is dat de infuusduur afhankelijk is van gekozen volume en pomp. Hierbij zijn de keuzemogelijkheden niet onbeperkt.

2.5 - Het informeren van patiënten en mantelzorgers

Patiëntgerichte zorg vereist, onafhankelijk van de plaats waar de patiënt zich bevindt, goede informatieverstrekking. De informatie die de verschillende zorgverleners geven dient op elkaar en reeds bestaande informatie te zijn afgestemd. Het verdient de aanbeveling om de bron van informatie te standaardiseren en om na mondelinge uitleg de informatie ook zoveel mogelijk schriftelijk mee te geven en/of digitaal beschikbaar te stellen. Zo ontvangt de patiënt dezelfde informatie tijdens opname en/of op de polikliniek en/of thuis.

Voorbeelden van informatievoorziening zijn de website met algemene informatie over OPAT in het Radboudumc (link: https://www.radboudumc.nl/opat) of de informatiebrief uit het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis die als bijlage 3 is toegevoegd.

In het gesprek met de patiënt dienen in ieder geval onderstaande zaken te worden besproken:

• Informed consent
• De intraveneuze toegang
• Het antimicrobiële middel en hulpmiddel inclusief bewaarcondities en vernietiging
• Logistiek van antimicrobiële middelen en hulpmiddelen
• Follow-up en contactgegevens

Informed consent
Het opstarten van OPAT is een besluit dat samen met de patiënt genomen wordt. Naast het feit dat de omstandigheden medisch gezien geschikt moeten zijn voor OPAT, moet ook de patiënt meegenomen worden in de besluitvorming rondom het starten van OPAT. Het is van belang eventuele bezwaren of angsten in kaart te brengen en op te lossen. Hierbij is het van belang om de voor- en nadelen en de praktische invulling van OPAT te bespreken. Bij voorkeur dient ervoor gezorgd te worden dat mantelzorgers en/of familie aanwezig zijn.

De intraveneuze toegang
Geef uitleg aan de patiënt en mantelzorgers over welke mogelijkheden er zijn, welke potentiële complicaties kunnen optreden en waar zij aandacht voor moeten hebben thuis (hygiëne, verzorging). Tevens is het zaak om de patiënt te informeren over wat te doen bij problemen
of vragen.

Het antimicrobiële middel en hulpmiddel inclusief bewaarcondities en vernietiging
Hierbij is van belang dat de patiënt wordt geïnformeerd over mogelijke bijwerkingen en hoe en wanneer deze te melden. Wettelijk gezien is de apotheek die de geneesmiddelen ter hand stelt verplicht om de patiënt te informeren over de geleverde genees- en hulpmiddelen. Juist bij OPAT-patiënten is het van belang dat de informatie wordt afgestemd op de situatie en eventueel reeds aanwezige kennis bij de patiënt. Antimicrobiële therapie thuis bestaat vaak uit een product dat voor toediening gereed gemaakt wordt (VTGM) met één of meerdere werkzame componenten, waarbij de bijsluiter niet altijd geschikt is om (direct, zonder aanpassingen) als patiëntinformatie te verstrekken. Tevens is het belangrijk om een patiënt te informeren over de eigen verantwoordelijkheden, zoals het tijdig uit de koelkast halen van het antimicrobiële middel voorafgaand aan toediening. Een speciaal voor OPAT ontwikkelde bijsluiter uit het Radboudumc is als voorbeeld toegevoegd (bijlage 4). Tot slot is het aan te bevelen om hiervoor geschikte patiënten in deze fase reeds te informeren over de mogelijkheid tot zelftoediening. In hoofdstuk 3.2 wordt hierop verder ingegaan.

Logistiek van antimicrobiële middelen en hulpmiddelen
Antimicrobiële middelen die al voor toediening gereed zijn gemaakt in een ziekenhuis of bereidingscentrum kennen een korte houdbaarheid, waardoor logistiek complex kan zijn. Er zijn frequente vervolgleveringen (‘re-supply’) nodig. De patiënt dient goed te worden geïnformeerd over wie verantwoordelijk is voor de logistiek, wat de mogelijkheden zijn en hoe contact op te nemen bij afwijkingen van logistieke afspraken.

Follow-up en contactgegevens
Draag er zorg voor dat de patiënt en eventuele mantelzorgers vóór ontslag alle gegevens (naam, organisatie, telefoonnummer) hebben van wijkverpleging, OPAT-team, apotheek en de hoofdbehandelaar. Stem onderling af wanneer en waar het eerste zorgmoment plaatsvindt. Tevens dient, indien van toepassing, besproken te worden wanneer er een polibezoek of telefonisch consult plaats zal vinden (zie Hoofdstuk 2.8 Het opstellen van een behandelplan).

2.6 - Het aanvraagproces

Na het stellen van de indicatie voor OPAT dienen diverse zaken geregeld te worden zoals de plaatsing van een intraveneuze toegang, voorschrift(en) voor de antimicrobiële therapieen een aanvraag voor de benodigde nazorg door het specialistisch team van de wijkverpleging. Bij een klinische patiënt kunnen deze zaken aangevraagd worden op het moment dat de ontslagdatum bekend is. Bij een poliklinische patiënt dient de datum van de eerste toediening, die in principe in het ziekenhuis plaatsvindt, gepland te zijn alvorens de aanvraag in te kunnen dienen. Zorg dat het aanvraagproces goed gecoördineerd wordt. Dit is bij uitstek een taak van het OPAT-team, of anders een transferverpleegkundige die nauw samenwerkt met het OPAT-team.

2.6.1 - Aanvraag plaatsing intraveneuze toegang

Voorafgaand aan de start van OPAT zal een intraveneuze toegang beschikbaar moeten zijn. Indien de gewenste toegang nog niet aanwezig is, zal een perifeer infuus of centraal veneuze lijn na de indicatiestelling voor OPAT geplaatst moeten worden (Zie hoofdstuk 2.7 De intraveneuze toegang). De startdatum voor OPAT is daarmee mede afhankelijk van de datum waarop de intraveneuze toegang aanwezig is. Zorg dat er een heldere en efficiënte infrastructuur is voor het plaatsen van een midline of een PICC. Dit kan belegd worden bij de interventieradioloog, maar ook andere afdelingen kunnen deze expertise hebben. 

2.6.2 - Voorschrift voor medicatie

Net als voor elke medicamenteuze behandeling zijn er voor de intraveneuze antimicrobiële therapie in de thuissituatie voorschriften nodig. Het is belangrijk om deze voorschriften tijdig aan te leveren bij de apotheek. De apotheek heeft namelijk tijd nodig om het antimicrobiële middel voor toediening gereed te maken of in te kopen. In de praktijk kan het zinvol zijn om met gestandaardiseerde orders te werken waarbij voor veel voorkomende antimicrobiële middelen de toedienfrequentie, het volume, de inlooptijd en het oplosmiddel reeds ingevuld zijn. Figuur 2.6.2 toont een voorbeeld van een gestandaardiseerd voorschrift uit het Radboudumc weergegeven. Geef, indien bekend, een stopdatum aan op de voorschriften. Beschrijf daarnaast de indicatie en de intraveneuze toegang en selecteer welke materialen t.b.v. de intraveneuze toediening nodig zijn. Maak tot slot, indien van toepassing, een voorschrift voor een ‘slot’ voor de gebruikte intraveneuze toegang.

Figuur 2.6.2 Voorbeeld van een gestandaardiseerd voorschrift uit het Radboudumc

2.6.3 - Aanvraag voor nazorg door specialistisch team van de wijkverpleging

Veelal zullen gespecialiseerde wijkverpleegkundigen de intraveneuze toediening van antimicrobiële middelen uitvoeren en de intraveneuze toegang verzorgen in de thuissituatie. Hiervoor is het belangrijk dat tijdig een aanvraag voor nazorg wordt ingediend bij het transferpunt van het ziekenhuis. Vervolgens dient een uitvoeringsverzoek, met daarin de uit te voeren handelingen door de verpleegkundigen, te worden opgesteld. Verder dienen diverse zaken doorgegeven omschreven te worden zoals patiëntgegevens, indicatie, toedienfrequentie, startdatum en einddatum (indien bekend). Daarnaast is het belangrijk om in het uitvoeringsverzoek te noteren dat de verpleegkundige de intraveneuze toegang aan het einde van de behandeling dient te verwijderen (in geval van perifeer infuus, midline of PICC), tenzij hiervoor andere afspraken gelden. Het uitvoeringsverzoek en voorschrift(en) dienen vóór start van de zorg in het bezit te zijn van het specialistisch team dat de OPAT-zorg gaat leveren.

2.7 - Intraveneuze toegang

Om een patiënt thuis optimaal te kunnen behandelen, moet er goed gekeken worden naar een geschikte intraveneuze toedieningsweg. Belangrijke factoren bij de keuze zijn de duur van de behandeling, de eigenschappen van het antimicrobiële middel en patiëntkarakteristieken. In de leidraad infuustherapie is een beslisboom voor de katheterkeuze weergegeven die als ondersteuning bij de selectie van een intraveneuze toegang gebruikt kan worden. Daarnaast is het belangrijk om de mogelijkheden in het eigen ziekenhuis te inventariseren en hier het lokale beleid op toe te spitsen. Ook is het belangrijk om dit beleid af te stemmen met thuiszorgorganisaties. Een overzicht van de diverse mogelijkheden is weergegeven in tabel 2.7. Waar mogelijk heeft een enkellumen lijn de voorkeur, omdat dat geassocieerd is met minder complicaties.

Intraveneuze toegangen worden verdeeld in centrale veneuze en niet centrale katheters. Centraal veneuze katheters die geschikt zijn voor OPAT zijn de ‘peripherally inserted central catheters’ (in het Nederlands vaak ‘PICC’ of (foutief) ‘PICC-lijn’ genoemd), de Hickman katheter en de Port-a-Cath. Ongetunnelde centraal veneuze lijnen worden in internationale richtlijnen niet aangeraden. Perifere infusen en midline katheters vormen de niet centraal veneuze toegangen.

2.8 - Het opstellen van een behandelplan

De start van een antimicrobiële behandeling bij een opgenomen patiënt betreft meestal empirische therapie. Een definitieve antimicrobiële behandeling wordt ingesteld nadat de klinische diagnose en de resultaten van de microbiologische diagnostiek bekend zijn.

Het is belangrijk om een volledig behandelplan op te stellen. In tabel 2.8 staan inhoudelijke aspecten die in het behandelplan dienen te worden beschreven. Bij het opstellen van een behandelplan dient een expert (arts-microbioloog, internist-infectioloog en/of kinderarts-infectioloog) betrokken te zijn. Het behandelplan dient in samenspraak met de hoofdbehandelaar, indien dit geen infectioloog betreft, tot stand te komen en te worden vastgelegd in het patiëntendossier. Spreek tevens af wie de inhoudelijke verantwoordelijkheid heeft voor het behandelplan. Daarnaast is het belangrijk om de huisarts of specialist ouderengeneeskunde over het behandelplan te informeren. 

Literatuur

1. Norris AH, Shrestha NK, Allison GM et al. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;68(1):e1-e35. doi: 10.1093/cid/ciy745
2. Chapman ALN, Patel S, Horner C, Gilchrist M et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy: updated recommendations from the UK. J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 1;74(11):3125-3127. doi: 10.1093/jac/dkz343
3. Mitchell ED, Czoski Murray C, Meads D et al. Clinical and cost-effectiveness, safety and acceptability of community intravenous antibiotic service models: CIVAS systematic review. BMJ Open. 2017 Apr 20;7(4):e013560. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013560.
4. Handbook of; Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy For Infectious Diseases; 3ed. 2016 CRG Publishing, Division of The Curry Rockefeller Group, LLC, and the Infectious Diseases Society of America. https://www.idsociety.org/opat-ehandbook/
5. Wijnakker R, Visser LE, Schippers EF et al. The impact of an infectious disease expert team on outpatient parenteral antimicrobial treatment in the Netherlands. Int J Clin Pharm. 2019 Feb;41(1):49-55. doi: 10.1007/s11096-018-0751-4.
6. Corwin P, Toop L, McGeoch G et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. BMJ. 2005 Jan 15;330(7483):129.
7. Rentala M, Andrews S, Tiberio A et al. Intravenous Home Infusion Therapy Instituted From a 24-Hour Clinical Decision Unit For Patients With Cellulitis. Am J Emerg Med. 2016 Jul;34(7):1273-5. doi: 10.1016/j.ajem.2016.04.022.
8. Yadav K, Suh KN, Eagles D et al. Evaluation of an emergency department to outpatient parenteral antibiotic therapy program for cellulitis. Am J Emerg Med. 2019 Nov;37(11):2008-2014. doi: 10.1016/j.ajem.2019.02.023.
9. de Velde, F, Mouton JW, de Winter BCM et al. “Clinical applications of population pharmacokinetic models of antibiotics: Challenges and perspectives.” Pharmacol Res 134: 280-288. doi: 10.1016/j.phrs.2018.07.005.
10. LEIDRAAD INFUUSTHERAPIE - De beste keuzes voor de beste zorg maken. https://www.mediqtefa.nl/leidraadinfuustherapie
11. Lam PW, Volling C, Chan T et al. Impact of Defaulting to Single-Lumen Peripherally Inserted Central Catheters on Patient Outcomes: An Interrupted Time Series Study. Clin Infect Dis. 2018 Aug 31;67(6):954-957. doi: 10.1093/cid/ciy301 
12. Underwood J, Marks M, Collins S et al. Intravenous catheter-related adverse events exceed drug-related adverse events in outpatient parenteral antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother. 2019 Mar 1;74(3):787-790. doi: 10.1093/jac/dky474.