Onderwerpen
Delen via:
Hoofdstuk 6 - Aanvullende metingen van (de kwaliteit van) het antibioticumgebruik en resistentie
6.1 - Kwantitatief gebruik
In aanvulling op de PPM kan het ook zinvol zijn om de totale hoeveelheid voorgeschreven antibiotica te meten. Een belangrijke functie van het meten van het absolute (of kwantitatieve) gebruik is het monitoren van trends over de tijd binnen de eigen instelling, en het identificeren van afdelingen waar het gebruik van reservemiddelen geconcentreerd is.
Het verzamelen van kwantitatieve gebruiksgegevens is minder tijdrovend dan het verzamelen van gegevens over de kwaliteit van het gebruik. Semi-continue monitoring van het gebruik is met relatief weinig inspanning mogelijk, en kan daarom relatief eenvoudig gebruikt worden in het kader van het evalueren van verbeteracties gericht op het reduceren van het gebruik van specifieke middelen.
Deze gegevens worden longitudinaal verzameld, en gerapporteerd over een vastgestelde tijdsperiode, bij voorkeur ziekenhuisbreed. Het includeren van een noemer als maat voor ziekenhuisactiviteit is belangrijk om gegevens over verschillende periodes met elkaar te kunnen vergelijken, en trends over tijd te vervolgen.
Er zijn diverse methoden beschikbaar voor het meten van absoluut gebruik, met verschillende eenheden in de teller en in de noemer. Voorbeelden van eenheden in de teller zijn: aantal behandeldagen, totaal aantal voorgeschreven kuren, of het aantal gestandaardiseerde dagdoses. Voorbeelden van meeteenheden in de noemer zijn het aantal opnames, of het aantal verpleegdagen. Het is belangrijk te beseffen dat het gebruik van verschillende noemers de uitkomst van de berekening in belangrijke mate kan beïnvloeden, en hier moet in de interpretatie rekening mee gehouden worden. Het is aan te raden zowel het totaal aantal opnames, als het totaal aantal verpleegdagen als maten van zorgintensiteit mee te nemen. Wanneer opnames korter worden en toenemen in aantal, kan het lijken of het antibioticumgebruik afneemt wanneer het aantal opnames in de noemer wordt gebruikt, terwijl het aantal doses per verpleegdag gelijk blijft of zelfs toeneemt. In feite is er dan dus sprake van een intensivering van het antibioticumgebruik, terwijl dit niet per definitie duidelijk blijkt uit de getallen.
Er zijn diverse gestandaardiseerde methoden beschikbaar voor het meten van kwantitatief antibiotica gebruik, met verschillende eenheden in de teller en in de noemer. De meest gebruikte meetmethodes zijn Defined Daily Doses (DDD) en Days of Therapy (DOT). DDD is gedefinieerd als ‘de gemiddelde dagelijkse dosis van een geneesmiddel wanneer voorgeschreven voor de belangrijkste indicatie bij volwassenen’ (WHO 2003, te downloaden via onze website). Deze meetmethode maakt een gestandaardiseerde vergelijking mogelijk van het totale antibioticagebruik tussen ziekenhuizen. DDDs worden echter beïnvloed door dosisaanpassing en zullen daarom het gebruik van antibiotica onderschatten bij patiënten bij wie aanpassing van de dosis nodig is, bijvoorbeeld kinderen of patiënten met nierinsufficiëntie. Eén DOT vertegenwoordigt de toediening van een enkel antibioticum op een bepaalde dag ongeacht het aantal toegediende doses of de doseringssterkte en is meestal gebaseerd op prescriptiegegevens op patiëntniveau (aanbevolen methode in de IDSA richtlijnen). Hierdoor is DOT niet beïnvloed door dosisaanpassingen.
Voorbeelden van meeteenheden in de noemer zijn ‘aantal opnames’, ‘aantal verpleegdagen’ of ‘mate van zorgintensiteit’. De noemers ‘per 100 opnames’ en ‘per 100 verpleegdagen’ worden in de praktijk het meest toegepast. Het is aan te raden om meer dan één noemer te gebruiken omdat het gebruik van verschillende noemers de uitkomst van de berekening in belangrijke mate kan beïnvloeden. Hier zal dus in de interpretatie rekening mee gehouden moeten worden. Wanneer het aantal opnames in de noemer wordt gebruikt en de duur van opnames korter wordt en het aantal opnames toeneemt, kan het lijken of het antibioticumgebruik afneemt, terwijl het aantal doses per verpleegdag gelijk blijft of zelfs toeneemt. In feite is er dan dus sprake van een intensivering van het antibioticumgebruik, terwijl dit niet per definitie duidelijk blijkt uit de getallen.
Uit de praktijk is gebleken dat een duidelijk begrip van de gegevensbronnen (prescriptiegegevens op patiëntniveau of geaggregeerde uitgiftegegevens per afdeling) en een uniforme aanpak van gegevensregistratie en data extractieprocedures van groot belang is voor betrouwbare metingen. Discrepantie in gebruik van databronnen, data registratie of extractie kan de uitkomst van de berekening in belangrijke mate beïnvloeden en hier zal in de interpretatie rekening mee gehouden moeten worden. DOT wordt voornamelijk berekend uit prescriptiegegevens op patientniveau. In tegenstelling tot geaggregeerde uitgiftegegevens worden prescriptiegegevens geëxtraheerd op het niveau van het medisch specialisme. Daarom is de DOT de voorkeursmaatstaf voor het benchmarken van antibioticagebruik ten behoeve van Antimicrobial Stewardship.
De links naar de betreffende onderdelen binnen de websites van de WHO en ESCMID zijn ook te vinden via www.ateams.nl.
Het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft een module voor het meten van absoluut gebruik. In deze module wordt in de teller het aantal antibioticadagen gebruikt, waarbij een antibioticumdag is gedefinieerd als ‘any amount of a specific antimicrobial agent administered in a calendar day to a particular patient’. Meer informatie over deze module is te vinden op de CDC website, en via www.ateams.nl.
Ook kan worden gekeken naar het percentage opgenomen patiënten bij wie op tenminste één dag tijdens de gehele opname antibiotica werden voorgeschreven.
Gemiddelde behandelduur
Tenslotte kan het nuttig zijn om over verschillende tijdsperiodes de gemiddelde behandelduur te vergelijken. Ook hier moet rekening gehouden worden met het effect van trends in opnameduur, bijvoorbeeld door toenemende mogelijkheden voor intraveneuze behandeling buiten het ziekenhuis.
6.2 - Metingen van resistentie
Het A-team moet inzicht verkrijgen in de lokale resistentiegegevens, maar heeft geen coördinerende rol bij het meten van deze gegevens. Het team zoekt hiertoe samenwerking met de betrokken deskundigen: de verantwoordelijke arts-microbioloog en de afdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie. Het meten van resistentiepercentages kan verschillende functies hebben. Ten eerste is kennis van de lokale resistentiepercentages een belangrijke randvoorwaarde bij het formuleren van de lokale antibioticumrichtlijnen. Daarnaast is monitoring van resistentie essentieel voor het signaleren van verheffingen die een aanleiding kunnen vormen om gericht terughoudend beleid uit te oefenen ten aanzien van bepaalde middelen. Het is echter de vraag of het effect van het implementeren van stewardship maatregelen op het voorkómen van resistentie (als uitkomstmaat) in de Nederlandse setting ook altijd lokaal meetbaar is. De grootte van een te meten effect en het moment waarop dit meetbaar wordt hangen niet alleen af van lokale interventies maar worden ook beïnvloed door externe factoren zoals de resistentiepercentages in de algemene bevolking, het optreden van uitbraken, veranderingen in infectiepreventie maatregelen en veranderingen in patiëntenpopulaties (inclusief het overplaatsen van patiënten tussen ziekenhuizen). Een voorbeeld van een stewardshipinterventie waarbij een effect op lokale resistentiepercentages wel meetbaar was, wordt beschreven in hoofdstuk 7.
Meetmethoden
- Het meten van resistentie kan worden gedaan middels continue surveillance van resistentie in isolaten uit klinische materialen of middels dwarsdoorsnedemetingen. En aantal tips volgen hieronder: Maak onderlinge afspraken over de frequentie waarmee resistentiegegevens beschikbaar worden gemaakt aan het A-team.
- Sluit voor de continue surveillance aan bij het landelijke Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem - Antibiotica Resistentie (ISIS-AR) van het RIVM. Hierbij kunnen data van het eigen ziekenhuis via een interactieve website gedownload worden. Houd ook rekening met de resistentie gegevens van andere omliggende ziekenhuizen. Regionaal overleg hierover dient regelmatig plaats te vinden.
- Zorg voor gegevens ten aanzien van tenminste de volgende bijzonder resistente micro-organismen (BRMO): ESBL, MRSA, CPE, VRE. Dit kan worden aangevuld met op de lokale situatie afgestemde combinaties van micro-organismen en resistentiepatronen.
- Overweeg metingen van dragerschapsprevalentie van BRMO in de totale populatie van opgenomen patiënten. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden in combinatie met de PPM. Welke micro-organismen hierbij worden meegenomen, hangt af van de lokale situatie.
- Rapporteer resistentiegegevens minimaal éénmaal per jaar aan de Raad van Bestuur (zie hoofdstuk 2).
- Overweeg in overleg met de afdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie om het percentage bloedkweken met bovengenoemde BRMO mee te nemen als kwaliteitsindicator in de rapportage.
