6.1 - Meten met behulp van kwaliteitsindicatoren

De organisatie van OPAT-zorg is complex. Er zijn veel zorgverleners bij de patiëntenzorg betrokken, met diverse overdrachtsmomenten in het zorgpad van de patiënt. Alle zorgverleners dienen zorg van goede kwaliteit te leveren gedurende alle stadia van dit patiëntenpad. Dit betekent dat de zorg veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, doelmatig en toegankelijk moet zijn. Kwaliteit omvat dus, afhankelijk van het kwaliteitsperspectief dat men inneemt, verschillende deelaspecten. Om de kwaliteit van zorg voor deze verschillende aspecten in kaart te brengen, worden vaak kwaliteitsindicatoren gebruikt. Dit zijn ‘meetbare elementen van het handelen in de praktijk, waarvoor bewijs is of waarover consensus bestaat dat ze gebruikt kunnen worden om (veranderingen in) de kwaliteit van zorg te meten’. Kwaliteitsindicatoren geven dus een omschrijving van de aanbevolen zorg. Een meting van de huidige praktijk met behulp van kwaliteitsindicatoren geeft een indicatie van de kwaliteit van de zorgverlening. De meting laat zien hoe er gewerkt wordt en in welke mate er wordt afgeweken van de aanbevolen zorg. Meten helpt zo bij het, waar nodig, vinden van doelen voor kwaliteitsverbetering. Een meting van de kwaliteit van de huidige zorg levert bovendien een uitgangswaarde waaraan kan worden afgemeten of ingezette verbeteractiviteiten effectief zijn. Periodieke evaluatie van de kwaliteit van zorg is dan ook van groot belang bij het bewaken van de kwaliteit van zorg.

Indicatoren kunnen betrekking hebben op de structuur van de zorg, de processen van zorg of de uitkomsten ervan. Structuurindicatoren meten de aanwezigheid van bepaalde aanbevolen faciliteiten in een zorgsetting en worden uitgedrukt in wel/niet aanwezig in de zorgpraktijk. Zowel proces- als uitkomstindicatoren worden gemeten op het niveau van de patiënt. Procesindicatoren beschrijven de daadwerkelijk aan de patiënt geleverde zorg (bijvoorbeeld het voorgeschreven therapie of de uitgevoerde diagnostiek en of deze zorg in overeenstemming is met de aanbevolen zorg. Uitkomstindicatoren geven de resultaten van deze geleverde zorg weer; deze uitkomsten worden onder andere uitgedrukt in termen van bijwerkingen en complicaties (zie Hoofdstuk 6.2) of zelfgerapporteerde ervaringen van patiënten met de geleverde zorg (zie Hoofdstuk 6.3).

Recentelijk zijn er in internationaal samenwerkingsverband kwaliteitsindicatoren voor OPAT opgesteld. Deze indicatoren zijn ontwikkeld volgens een RAND gemodificeerde Delphi procedure. Allereerst zijn op een systematische wijze kwaliteitsindicatoren geselecteerd uit de literatuur. Deze zijn in een vragenlijst voorgelegd aan internationale OPAT experts en tijdens een ‘face-to-face’ bijeenkomst bediscussieerd. Vervolgens zijn, in een tweede vragenlijstronde, voorstellen uit de bijeenkomst voor goedkeuring voorgelegd. Bovendien is de experts gevraagd om binnen een viertal categorieën (organisatie, initiatie, continuering en uitkomst) de top 3 indicatoren te selecteren. Op deze wijze is de mening van de individuele groepsleden samengevoegd tot een gezamenlijk, consensus, standpunt. De procedure heeft geresulteerd in een uiteindelijke set van 33 indicatoren (zie artikel van Berrevoets en collega’s voor de volledige lijst), waarvan er 12 zijn geprioriteerd en aangemerkt als ‘kern kwaliteitsindicatoren’ (Tabel 6.1).

Deze indicatorenset volgt het OPAT-zorgpad en omschrijft hierbij hoe de optimale OPAT-zorg eruit zou moeten zien. De indicatorenset omvat zowel structuur, proces- en uitkomstindicatoren. De kwaliteitsindicatoren bieden houvast bij het vormgeven van een OPAT-programma. Daarnaast kunnen ze gebruikt worden om de kwaliteit van de huidige zorg te beoordelen, eventuele verbeterpunten te vinden en de effecten van ingezette verbeterinterventies te achterhalen.

Op deze wijze kunnen ziekenhuizen dus hun eigen kwaliteit van OPAT-zorg bewaken. Indien ziekenhuizen in Nederland de indicatoren willen gebruiken om hun zorg onderling te vergelijken, dan is het belangrijk dat alle ziekenhuizen de indicatoren op dezelfde wijze meten. Aan een dergelijke data-dictionary waarin een precieze operationalisatie van de indicatoren is vastgelegd, wordt thans hard gewerkt. Deze zal te zijner tijd toegevoegd worden aan deze praktijkgids.

6.2 - Structurele registratie van complicaties / bijwerkingen: een voorbeeld

Eén van de indicatoren beveelt aan dat het OPAT-team bijwerkingen documenteert die gerelateerd zijn aan de intraveneuze toegang en het gebruik van antimicrobiële middelen. Dit betekent dat een OPAT-team een werkwijze moet ontwikkelen waarbij van elke patiënt wordt bijgehouden of er bijwerkingen of complicaties optreden. Deze data geven bij evaluatie inzicht in het percentage patiënten waarbij daadwerkelijk gedocumenteerd is of zich wel of niet bijwerkingen/complicaties hebben voorgedaan (procesindicator). De data kunnen tevens gebruikt worden om vast te stellen welke bijwerkingen/complicaties zich hebben voorgedaan bij hoeveel patiënten (uitkomstindicator).

In het Radboudumc is bijvoorbeeld afgesproken dat de OPAT-verpleegkundigen voor elke OPAT-patiënt standaard een aantal zaken registreren met betrekking tot het afmaken van het behandelplan: is de einddatum van OPAT bekend (ja/nee), is de lijn verwijderd na staken OPAT (ja, nee want andere indicatie lijnen onbekend) en, in dit voorbeeld van belang, de reden waarom OPAT is beëindigd.

De verpleegkundigen verrichten hiertoe structureel de volgende zaken:

1. Zij controleren wekelijks bij alle patiënten die op dat moment OPAT-zorg ontvangen het patiëntendossier in EPIC of er bijzonderheden in het dossier genoteerd zijn. Bij bijzonderheden of wijzigingen in het beleid nemen zij contact op met de patiënt.
2. Een aantal dagen na start OPAT-zorg bellen zij patiënten om te horen hoe het gaat. Daarbij vragen ze ook naar bijwerkingen/complicaties.
3. Na beëindiging van de OPAT-zorg verrichten zij een afsluitend telefonisch consult om te horen of er gedurende de OPAT-zorg nog complicaties/bijwerkingen zijn opgetreden.

Indien de OPAT-zorg vroegtijdig gestaakt wordt, noteren de verpleegkundigen standaard onderstaande zaken:

Indien complicaties optreden, noteren zij standaard onderstaande zaken:

Dankzij deze registratie is inzichtelijk te maken bij hoeveel patiënten gedocumenteerd is of zich wel of niet bijwerkingen/complicaties hebben voorgedaan (procesindicator). De verdiepende data bij vroegtijdig staken kunnen gebruikt worden om vast te stellen welke bijwerkingen/complicaties zich precies hebben voorgedaan bij hoeveel patiënten (uitkomstindicator). Deze informatie kan vervolgens aanleiding zijn voor het inzetten van gerichte verbetertrajecten.

6.3 - Structurele meting van patiëntervaringen: een voorbeeld

De hierboven geïntroduceerde indicatorenset is vastgesteld door zorgprofessionals, dat wil zeggen artsen infectieziekten, gespecialiseerd verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers en artsen-microbioloog. Deze indicatoren omschrijven met name zorg die veilig, effectief, tijdig, doelmatig en toegankelijk is. Patiënten kunnen vanuit hun ervaringen ook goed definiëren wat goede zorg vanuit patiëntenperspectief inhoudt. In een in 2018 gepubliceerd artikel beschreven Berrevoets en collega’s ‘patiëntgerichte OPAT-zorg’. Dat wil zeggen zorg die respectvol is voor en tegemoetkomt aan individuele voorkeuren, behoeften en waarden van de patiënt. Zij interviewden daartoe 16 patiënten met ervaring met OPAT waarbij ze gebruikt maakten van de zogenaamde Picker principes van patiëntgerichtheid: respect, informatie, betrekken van naasten, coördinatie van zorg, continuïteit en transitie, emotionele steun, toegang tot zorg en fysiek comfort. Met de hulp van deze patiënten zijn veel onderwerpen benoemd die staan voor goede, dat wil zeggen patiëntgerichte OPAT-zorg. Deze zijn omgezet in een vragenlijst die door OPAT-teams kan worden uitgezet onder OPAT patiënten zodra hun behandeling is afgerond (de vragenlijst wordt binnenkort als bijlage aan deze praktijkgids toegevoegd). De informatie uit deze vragenlijsten geeft een indruk van de patiëntgerichtheid van de zorg en kan aanleiding zijn voor het inzetten van gerichte verbetertrajecten.

Literatuur

1. Berrevoets MAH, Ten Oever J, Oerlemans AJM et al. Quality Indicators for Appropriate Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy in Adults: A Systematic Review and RAND-modified Delphi Procedure. Clin Infect Dis. 2020 Mar 3;70(6):1075-1082. doi: 10.1093/cid/ciz362.
2. Corrigan, J.M., Donaldson, M.S., Kohn, L.T. et al; Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC), National Academies Press (US) Copyright 2001 by the National Academy of Sciences.
3. Lawrence M, Olesen F. Indicators of quality in health care. Eur J Gen Pract 1997;3:103–108.
4. Berrevoets MAH, Oerlemans AJM, Tromp M et al. Quality of outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) care from the patient’s perspective: a qualitative study. BMJ Open. 2018 Nov 12;8(11):e024564. doi: 10.1136/bmjopen-2018-024564.
5. Minton J, Murray CC, Meads D et al. The Community IntraVenous Antibiotic Study (CIVAS): a mixed-methods evaluation of patient preferences for and cost-effectiveness of different service models for delivering outpatient parenteral antimicrobial therapy. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2017 Feb.
6. Twiddy M, Czoski Murray CJ, Mason SJ et al; CIVAS study team. A qualitative study of patients’ feedback about Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy (OPAT) services in Northern England: implications for service improvement. BMJ Open. 2018 Jan 10;8(1):e019099. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019099.