3.1 - Monitoring op effectiviteit en bijwerkingen

De aard van OPAT in de thuissituatie vraagt om enkele specifieke aandachtspunten
die gemonitord en gedocumenteerd dienen te worden:

• De infectieziekte waarvoor OPAT is gestart
  • De respons van de infectieziekte op de ingestelde behandeling
  • Het bepalen van een stopdatum (indien van toepassing)
• Intraveneuze toegang en toediening antimicrobiële middelen
  • Functioneren van de intraveneuze toegang
  • Verlopen van de intraveneuze toedieningen
• Bijwerkingen van de antimicrobiële therapie
  • Secundaire infecties, zoals C. difficile colitis
  • Bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten of allergische reacties
  • Afwijkende laboratoriumwaarden
• Therapeutic drug monitoring (TDM) indien van toepassing
• Medicatiebewaking
  • Bewaking op geneesmiddelinteracties
  • Dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie

Bij start van OPAT dient vastgelegd te worden wie waarvoor verantwoordelijk is. Verschillende constructies zijn mogelijk. De hoofdbehandelaar blijft na initiatie van OPAT verantwoordelijk en wordt eventueel bij bepaalde taken in het voortzettingstraject ondersteund door het OPAT-team. Een alternatief is dat de gehele behandeling wordt overgenomen door de infectioloog uit het OPAT-team. Recente (Amerikaanse) literatuur ondersteunt het laatste model. Patiënten met door infectiologen geleide OPAT-programma’s werden minder vaak heropgenomen en hadden lagere uitgaven aan gezondheidszorgkosten.

In het algemeen kan gesteld worden dat een vroege poliklinische controle (binnen twee weken na ontslag) heropnames voorkomt. Heropnamepercentages tot ~20% worden gerapporteerd. Heropnames zijn vaak ziekte of OPAT-gerelateerd en vinden frequenter in de eerste weken na ontslag plaats. Door tijdige interventies kunnen deze heropnames deels worden voorkomen. Patiëntfactoren die geassocieerd zijn met heropname staan weergegeven in Tabel 3.1. Deze patiëntgebonden factoren kunnen derhalve sturend zijn bij het bepalen van de intensiteit van de controles.

3.1.1 - De infectieziekte: respons en behandelduur

De monitoringsfrequentie van de respons van de infectieziekte op de ingestelde behandeling zal erg afhangen van het type infectie en de klinische toestand van de patiënt en zijn niet te vangen in een algemene richtlijn.

Actieve begeleiding van patiënten die OPAT ontvangen waarbij ten tijde van de start van de behandeling nog geen stopdatum bekend is, leidt tot tijd- en kostenbesparing. Dit blijkt uit een voorbeeld uit het Radboudumc (ongepubliceerde data) waarbij de introductie van een OPAT-team bij 22 patiënten, op een totaal van 111 OPAT-behandeltrajecten, zorgde voor het actief communiceren van een definitieve einddatum naar de apotheek en daarmee onnodige bereidingen voorkwam.

3.1.2 - Intraveneuze toegang en toediening antimicrobiële middelen

Zowel de wijkverpleging als het OPAT-team hebben een rol bij het monitoren van eventuele problemen bij de toediening en het functioneren van de intraveneuze toegang. Vanuit het ziekenhuis kunnen deze aspecten goed telefonisch besproken worden. Deze actieve monitoring heeft toegevoegde waarde naast duidelijke instructies aan de patiënt om bij problemen contact op te nemen. Aan het einde van de therapie dient de intraveneuze toegang – indien niet meer nodig voor andere doeleinden – verwijderd te worden. De wijkverpleging kan dit doen, mits hiervoor opdracht gegeven is. (Zie hoofdstuk 2.6 Het aanvraagproces).
 

3.1.3 - Bijwerkingen

Bijwerkingen en secundaire infecties
De patiënt dient zoals beschreven in hoofdstuk 2.5 geïnformeerd te zijn over veelvoorkomende bijwerkingen en wanneer hij/zij hierbij actie dient te ondernemen. Naast de patiënt zelf heeft de wijkverpleging een belangrijke signalerende functie. Het dient duidelijk te zijn wie de verantwoordelijke persoon in het ziekenhuis is, zodat de melding van eventuele bijwerkingen geen vertraging oploopt. Daarnaast dient actief navraag naar bijwerkingen gedaan te worden bij de (telefonische) controles die vanuit het ziekenhuis gepland staan. De meeste bijwerkingen zullen zich in het begin van de behandeling openbaren, dus ook hiervoor geldt dat een evaluatie hiervan kort na start van de therapie zinvol is. OPAT is op zichzelf een risicofactor voor bepaalde secundaire infecties zoals C. difficile colitis en lijngerelateerde infecties. Patiënten dienen geïnformeerd te zijn over de klachten die hierop kunnen wijzen. Tevens dient dit actief uitgevraagd te worden tijdens contact met de patiënt.

Afwijkende laboratoriumwaarden
Bijwerkingen door antimicrobiële middelen komen bij OPAT frequent voor; recente studies laten percentages zien variërend tussen 13% en 44%. Het structureel monitoren van eventuele bijwerkingen door middel van laboratoriumbepalingen is geassocieerd met minder heropnames. Data ontbreken echter die beschrijven hoe frequent deze bepalingen gedaan dienen te worden. Bij gebrek aan bewijs adviseert de IDSA richtlijn bij de meeste middelen om tenminste wekelijks uitgebreid bloedonderzoek te laten verrichten. Gebaseerd op deze richtlijn en artikelen die de frequentie en ernst van bijwerkingen beschrijven voor de meest gebruikte medicatie in Nederland, is een tabel gemaakt die een leidraad kan vormen voor de frequentie van laboratoriumcontroles (Tabel 3.1.3). Op basis van individuele patiëntkenmerken is afwijken van deze leidraad zeer wel denkbaar. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat de meeste bijwerkingen vermoedelijk in de eerste twee weken optreden en verruiming van de intervallen bij lange behandeling gerechtvaardigd lijkt.

Bij het vormgeven van de laboratoriumcontroles dient er niet alleen zorg voor worden gedragen dat bloed geprikt wordt. Even belangrijk is het om ervoor te zorgen dat de uitslagen bij de verantwoordelijke zorgverlener terechtkomen. Helaas gaat dit in de praktijk geregeld verkeerd. Het beleggen van deze verantwoordelijkheid bij het OPAT-team zal dit deels verbeteren, maar het blijft een logistieke uitdaging om controles op een betrouwbare en efficiënte wijze vorm te geven, zeker bij patiënten van buiten de regio van het ziekenhuis. Thuisafnameservices of afname bij lokale prikposten middels opgestuurde afnamesetjes waarbij de buisjes naar het ziekenhuislaboratorium worden opgestuurd, kunnen een oplossing bieden, mits de transporttijd acceptabel is. Daarnaast zijn er ziekenhuizen die via het EPD rechtstreeks toegang hebben tot de laboratoriumuitslagen van bepaalde externe laboratoria, zoals huisartsenlaboratoria en andere ziekenhuizen.

Eosinofilie is een frequent optredende bijwerking van intraveneuze antimicrobiële therapie. Een recente studie liet zien dat 25% van de patiënten eosinofilie ontwikkelden, veelal mild. Penicillines en vancomycine veroorzaken het meest frequent eosinofilie. Het belang van het vaststellen van eosinofilie is dat het geassocieerd is met een verhoogd risico op (toekomstige) overgevoeligheidsreacties. Ongeveer 30% van de patiënten met eosinofilie ontwikkelt een overgevoeligheidsreactie en eosinofilie is een onafhankelijke voorspeller van nierfunctiestoornissen en huiduitslag. Voor de praktijk betekent dit dat eosinofilie op zich geen reden is om de therapie te staken, maar dat alertheid geboden is op eventuele overgevoeligheidsreacties. Een bijzondere vermelding in dit kader betreft de relatief zeldzame maar ernstige type-IV allergie DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), waarbij patiënten naast eosinofilie en huiduitslag, ook koorts en vaak lymfadenopathie, orgaanbetrokkenheid zoals leverfunctiestoornissen of longafwijkingen hebben. Hierbij dient het antibioticum direct gestaakt te worden en is vaak immuunsuppressie nodig.

3.1.4 - Therapeutic drug monitoring

De optimale dosering van bepaalde antimicrobiële middelen kan voor een individuele patiënt worden vastgesteld op geleide van de geneesmiddelconcentratie in plasma. Dit wordt therapeutic drug monitoring (TDM) genoemd. De verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van TDM ligt bij de hoofdbehandelaar. Dit kan tevens gedelegeerd zijn aan het OPAT-team. De (ziekenhuis-)apotheker adviseert over de uit te voeren laboratoriumbepalingen, het gewenste afnamemoment en geeft doseringsadviezen op basis van de uitslagen.

In de Nederlandse praktijk wordt standaard TDM toegepast bij het gebruik van aminoglycosiden en vancomycine. TDM kan daarnaast overwogen worden bij andere antimicrobiële middelen. Vancomycine en aminoglycosiden worden in principe gestart tijdens een klinische opname. Het is aan te bevelen om, voorafgaand aan ontslag met OPAT, ervoor te zorgen dat er sprake is van een stabiele geneesmiddelconcentratie in het therapeutisch gebied. Er kan bijvoorbeeld gestreefd worden naar 2 opeenvolgende therapeutische concentraties bij een bepaalde dosering.

Ook na ontslag met OPAT is het belangrijk om geneesmiddelspiegels te blijven monitoren. Prospectieve studies naar de optimale frequentie van TDM gedurende OPAT ontbreken. Diverse bronnen houden een frequentie aan van (minimaal) 1 keer per week. Daarnaast wordt ook beschreven dat bij langdurige OPAT-trajecten, na 1 maand de frequentie gereduceerd kan worden naar 2 keer per maand in geval van stabiele spiegels. In tabel 3.1.3 is voor diverse antimicrobiële middelen weergegeven wanneer TDM overwogen kan worden. Het is belangrijk om te benoemen dat er, zeker wanneer het gaat over andere middelen dan vancomycine en aminoglycosiden, verschillen in beleid kunnen bestaan tussen ziekenhuizen. In tabel 3.1.3 is voor de overige middelen dan ook aangegeven in welke situaties TDM overwogen dient te worden. Het is belangrijk dat ziekenhuizen hier afspraken over maken.
 

3.1.5 - Medicatiebewaking

Tijdens OPAT is het, net als bij andere medicamenteuze behandelingen, belangrijk om gedurende de gehele behandeling te monitoren op geneesmiddelinteracties bij wijzigingen in de medicatie. Daarnaast dient beoordeeld te worden of er dosiswijzigingen noodzakelijk zijn bij achteruitgang of verbetering van de nierfunctie (voor renaal geklaarde middelen).

3.2 - Zelftoediening

In Nederland wordt de toediening van intraveneuze antimicrobiële middelen bij patiënten thuis voornamelijk uitgevoerd door gespecialiseerde verpleegkundigen van de wijkverpleging. Dit houdt in dat, gedurende de gehele duur van OPAT, verpleegkundigen van de thuiszorg minimaal 1 keer per dag –en afhankelijk van het middel, frequenter– bij patiënten langsgaan om de antimicrobiële middelen toe te dienen en de intraveneuze toegang te verzorgen. Dit betekent dat er een groot beroep gedaan wordt op thuiszorgorganisaties. Antimicrobiële middelen die een korte houdbaarheid hebben, zoals amoxicilline en imipenem/cilastatine, dienen meerdere keren per dag toegediend te worden; soms vaker dan de zorgcapaciteit toestaat. Daarnaast beperkt de afhankelijkheid van de wijkverpleging de vrijheid van de patiënt, een waarde die volgens de patiënt centraal zou moeten staan bij OPAT. Zelftoediening door patiënten (of mantelzorgers) kan dan ook een interessant alternatief zijn. Verschillende studies hebben al aangetoond dat zelftoediening veilig is, niet leidt tot meer heropnames of complicaties en dat het de patiënttevredenheid en autonomie bevordert.

3.2.1 - Organisatie van zelftoediening

Zelftoediening vindt op dit moment in beperkte mate plaats in Nederland. Over het algemeen zijn het jonge mensen die langdurig en/of bij herhaling antimicrobiële middelen nodig hebben die, na overleg met wijkverpleging en hoofdbehandelaar, over gaan tot zelftoediening. Voordat dit structureel aangeboden kan worden, dient een OPAT-team een aantal randvoorwaarden op te stellen.

ºVooralsnog zijn er geen vaste criteria opgesteld waaraan een patiënt moet voldoen om de toedieningen in de thuissituatie zelf op te pakken. Er moet in ieder geval een ruimte aanwezig zijn waarin schoon gewerkt kan worden en er moeten faciliteiten zijn voor veilige opslag van medicatie en medische hulpmiddelen. Daarnaast dienen patiënt of mantelzorger voldoende ziekte-inzicht te hebben en moeten zowel de gespecialiseerd verpleegkundige van de wijkverpleging als de patiënt (of mantelzorger) zelf, overtuigd zijn van de vaardigheden van de patiënt. Patiënten kunnen al vóór ontslag hiervoor geselecteerd worden.

3.2.3 - Training van patiënten

Bij het aanleren van zelftoediening kijkt de patiënt of mantelzorger eerst enkele keren mee met de gespecialiseerd verpleegkundige, waarna onder supervisie de zelftoediening zal plaatsvinden. Pas nadat zowel de patiënt als de gespecialiseerd verpleegkundige overtuigd zijn van de vaardigheden van de zelftoediener kan de training afgesloten worden. Naast het aanleren van de handelingen die verricht moeten worden, moet er ook scholing plaatsvinden over de mogelijke complicaties en hoe te handelen bij specifieke situaties.

Patiënten geven meestal de voorkeur aan video-instructies boven geschreven handleidingen. Voor zover bekend zijn er (nog) geen instructiefilmpjes in de Nederlandse taal beschikbaar. Er zijn wel Engelstalige voorbeelden van filmpjes beschikbaar met instructies voor zelftoediening door de patiënt. Deze filmpjes zijn te vinden via de link http://www.e-opat.com/infectious-disease-videos/.  

3.2.4 - Implementatie

Indien zowel de patiënt als de gespecialiseerd verpleegkundige overtuigd zijn van de bekwaamheid van de cliënt, kan gestart worden met zelftoediening. Aanbevolen wordt om dit schriftelijk vast te leggen waarbij ook een informed consent formulier getekend wordt door patiënt. De wijkverpleging vraagt hiervoor tevens toestemming aan de hoofdbehandelaar. Idealiter heeft dit al plaatsgevonden bij initiatie van OPAT in het ziekenhuis.

3.2.5 - Monitoring en evaluatie

Afhankelijk van de geldende protocollen binnen de thuiszorgorganisaties volgt er 1-2x per week een bezoek van een verpleegkundige voor het verzorgen van de intraveneuze toegangsweg en het zo nodig vervangen van de verlenglijn.

De patiënt zal zelf dagelijks de insteek inspecteren en weet wanneer hij contact moet opnemen met de wijkverpleging. In tabel 3.2.5 zijn, gebaseerd op een Vilans protocol, voorbeelden beschreven van potentiële complicaties waarbij de patiënt contact dient op te nemen met
de wijkverpleging of behandelend arts. Vilans is een landelijke kennisorganisatie voor langdurende zorg.

3.3 - Hygiëne en infectiepreventie na ontslag

OPAT-patiënten zijn extra vatbaar voor infecties vanwege de aanwezigheid van een intraveneuze toegang waardoor dagelijks toedieningen plaatsvinden. Een hygiënische manier van werken is derhalve cruciaal. Bovendien is een uniforme en hygiënische werkwijze belangrijk voor het gevoel van veiligheid van patiënten. Daarnaast is er bij OPAT-patiënten relatief vaak sprake van dragerschap of een infectie met een resistent micro-organisme. De meeste patiënten zijn namelijk recent uit het ziekenhuis ontslagen of krijgen intraveneuze antimicrobiële middelen omdat orale opties niet beschikbaar zijn vanwege resistentie.

3.3.1 - Wijkverpleging

Wat betreft persoonlijk hygiëne gelden de vigerende infectiepreventieprotocollen zoals die door verschillende organisaties en instellingen opgesteld zijn. Uitgebreide instructies zijn vindbaar in de Vilans- en instellingsprotocollen.   Bij handelingen die bij infusietherapie uitgevoerd worden geldt dat de handen altijd gedesinfecteerd dienen te worden met handenalcohol. Voor handelingen bij infusietherapie (bereidingen van antimicrobiële middelen, toedieningen, lijnverzorging, etc.) wordt in het ziekenhuis een steriel werkveld gecreëerd. In de thuiszorg werkt men met schone velden. Voor het inrichten van zowel een steriel werkveld als een schoon werkveld zijn protocollen. Of de handeling met steriele handschoenen moet worden verricht wordt bepaald door het ziekenhuis, ook als de patiënt in de thuiszorg wordt behandeld. Dan wordt de no-touch techniek gebruikt. Voor de verzorging van de lijn en toediening van medicatie kunnen bijvoorbeeld protocollen van Vilans of van de eigen instelling gebruikt worden.

3.3.2 - Patiënt

Ook van de patiënt wordt persoonlijke hygiëne verwacht en daarover dient de patiënt te worden geïnformeerd. Voor de thuiszorg betekent dit dat de werkomgeving waar de handelingen plaatsvinden schoon en opgeruimd dient te zijn. De infuusmaterialen moeten in een af te sluiten doos bewaard worden. Huisdieren horen tijdens de handelingen uit deze ruimte te worden gehouden.

3.3.3 - BRMO-dragerschap

BRMO-dragerschap dient bij overdracht naar de wijkverpleging direct te worden vermeld, zodat maatregelen als het dragen van beschermende kleding en materialen (bijv. bij MRSA), tijdig genomen kunnen worden. Thuis moeten deze materialen niet in dezelfde ruimte als waar de patiënt zich bevindt, bewaard worden. Zie: https://www.rivm.nl/brmo en https://www.rivm.nl/vragen-en-antwoorden-brmo. Informatiefilms en – folders voor patiënten zijn te vinden op: https://www.zorgnetwerk-gain.nl/public/nascholing/voorlichtingsmateriaal/

3.4 - Afronding van het OPAT-traject

Aan het einde van het OPAT-traject is het belangrijk om een aantal zaken af te ronden. De intraveneuze toegang dient te worden verwijderd tenzij er een andere reden is om deze te behouden. Daarnaast dienen zorgverleners elkaar, zoals in hoofdstuk 4 beschreven is, te informeren over de afronding van het OPAT-traject. Tevens is het goed om de tevredenheid en ervaringen van patiënten te evalueren.

Literatuur

1. Norris AH, Shrestha NK, Allison GM et al. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis. 2019 Jan 1;68(1):e1-e35. doi: 10.1093/cid/ciy745
2. Chapman ALN, Patel S, Horner C, Gilchrist M et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy: updated recommendations from the UK. J Antimicrob Chemother. 2019 Nov 1;74(11):3125-3127. doi: 10.1093/jac/dkz343
3. Mitchell ED, Czoski Murray C, Meads D et al. Clinical and cost-effectiveness, safety and acceptability of community intravenous antibiotic service models: CIVAS systematic review. BMJ Open. 2017 Apr 20;7(4):e013560. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013560.
4. Handbook of; Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy For Infectious Diseases; 3ed. 2016 CRG Publishing, Division of The Curry Rockefeller Group, LLC, and the Infectious Diseases Society of America. https://www.idsociety.org/opat-ehandbook/
5. Saini E, Ali M, Du P, Crook T et al. Early Infectious Disease Outpatient Follow-up of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Patients Reduces 30-Day Readmission. Clin Infect Dis. 2019 Aug 16;69(5):865-868. doi: 10.1093/cid/ciz073.
6. Palms DL, Jacob JT et al. Close Patient Follow-up Among Patients Receiving Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis. 2020 Jan 1;70(1):67-74. doi: 10.1093/cid/ciz150
7. Shah A, Petrak R, Fliegelman R et al. Infectious Diseases Specialty Intervention Is Associated With Better Outcomes Among Privately Insured Individuals Receiving Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis. 2019 Mar 19;68(7):1160-1165. doi: 10.1093/cid/ciy674.
8. Blumenthal KG, Youngster I, Rabideau DJ et al. Peripheral blood eosinophilia and hypersensitivity reactions among patients receiving outpatient parenteral antibiotics. J Allergy Clin Immunol. 2015 Nov;136(5):1288-94.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.005.
9. Huck D, Ginsberg JP, Gordon SM et al. Association of laboratory test result availability and rehospitalizations in an outpatient parenteral antimicrobial therapy programme. J Antimicrob Chemother. 2014 Jan;69(1):228-33. doi: 10.1093/jac/dkt303.
10. Keller SC, Williams D, Gavgani M et al. Rates of and Risk Factors for Adverse Drug Events in Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis. 2018 Jan 6;66(1):11-19. doi: 10.1093/cid/cix733.
11. De Velde, F, Mouton JW, de Winter BCM et al. “Clinical applications of population pharmacokinetic models of antibiotics: Challenges and perspectives.” Pharmacol Res 134: 280-288. doi: 10.1016/j.phrs.2018.07.005.
12. Tonna A, Anthony G, Tonna I et al. Home self-administration of intravenous antibiotics as part of an outpatient parenteral antibiotic therapy service: a qualitative study of the perspectives of patients who do not self-administer. BMJ Open. 2019 Jan 25;9(1):e027475. doi: 10.1136/bmjopen-2018-027475.
13. Bhavan KP, Brown LS, Haley RW. Self-Administered Outpatient Antimicrobial Infusion by Uninsured Patients Discharged from a Safety-Net Hospital: A Propensity-Score-Balanced Retrospective Cohort Study. PLoS Med. 2015 Dec 15;12(12):e1001922. doi: 10.1371/journal.pmed.1001922
14. Matthews PC, Conlon CP, Berendt AR, Kayley J, Jefferies L, Atkins BL, Byren I. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT): is it safe for selected patients to self-administer at home? A retro-spective analysis of a large cohort over 13 years. J Antimicrob Chemother. 2007 Aug;60(2):356-62. Epub 2007 Jun 11.
15. Eaves K, Thornton J, Chapman AL. Patient retention of training in self-administration of intravenous antibiotic therapy in an outpatient parenteral antibiotic therapy service. J Clin Nurs. 2014 May;23(9-10):1318-22. doi: 10.1111/jocn.12376.
16. Keller SC, Cosgrove SE, Kohut M et al. Hazards from physical attributes of the home environment among patients on outpatient parenteral antimicrobial therapy. Am J Infect Control. 2019 Apr;47(4):425-430. doi: 10.1016/j.ajic.2018.09.020.
17. Werkgroep Infectie Preventie (2014). Persoonlijke hygiene [VWK]. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie.
18. Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (2016). Hygiënerichtlijn voor verpleeghuizen, woonzorgcentra en kleinschalig wonen. Amsterdam: Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid.
19. Werkgroep Infectiepreventie. Handhygiëne. Ziekenhuizen. Oktober 2007- revisie oktober 2012.
20. Werkgroep Infectie Preventie (2004). Verpleeghuis- woon- en thuiszorg : Handhygiëne. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie.