1.1  - Stel een OPAT-team samen

Het OPAT-team is verantwoordelijk voor de organisatie en de uitvoering van een OPAT-programma. Dit programma beschrijft de inhoudelijke stappen van het OPAT-zorgproces (zie Figuur 1) inclusief de uitvoerende en verantwoordelijke personen. Binnen dit programma wordt ook de kwaliteit van zorg gemeten, zodat duidelijk wordt of bepaalde deelaspecten van de OPAT-zorg verbeterd moeten worden. Het OPAT-team in het ziekenhuis is samengesteld uit tenminste uit een internist-infectioloog (of een internist met een meervoudige differentiatie inclusief infectieziekten), een verpleegkundige gespecialiseerd in intraveneuze therapie en OPAT en een (ziekenhuis-)apotheker met kennis over OPAT. Aanvullend kan het meerwaarde hebben om een verpleegkundig specialist op te nemen in het OPAT-team. Verpleegkundig specialisten hebben voorschrijfbevoegdheid en kunnen diverse taken van artsen overnemen. Indien het OPAT-programma zich ook richt op kinderen, dient een kinderarts (-infectioloog) deel uit te maken van het OPAT-team.

Belangrijke voordelen van een OPAT-team kunnen zijn:

• Een centrale coördinatie van OPAT-zorg
• Ziekenhuisbreed beleid en uniforme werkwijzen
• Efficiëntere OPAT-zorg
• Ontlasting van (andere) verpleegkundigen en artsen
• Bespoediging van ontslag van opgenomen patiënten
• Structurele evaluatie en verbetering van de kwaliteit van zorg

1.2 - Integratie in het antimicrobial stewardshipprogramma

Het OPAT-programma maakt bij voorkeur een integraal onderdeel uit van het ziekenhuisbrede antimicrobial stewardshipprogramma. Een antimicrobial stewardship programma omvat samenhangende acties om het verantwoord gebruik van antimicrobiële middelen te bevorderen. Antimicrobial stewardship heeft als doel patiënten uitkomsten te verbeteren door het verminderen van bijwerkingen van antimicrobiële middelen en het leveren van de meest (kosten)effectieve zorg . Het ultieme doel is werkzaamheid van antimicrobiële therapie voor toekomstige patiënten te kunnen behouden.

Deze doelen gelden ook voor het OPAT-programma, het OPAT-team en de OPAT-patiënten; het OPAT-programma richt zich enkel op een specifieke categorie patiënten met antimicrobiële therapie. Daarnaast staan meten en verbeteren centraal in beide programma’s  (Zie Hoofdstuk 6 Bewaken van de kwaliteit van de zorg voor OPAT-patiënten). Bovendien vormen grotendeels dezelfde experts het kernteam. Het is hierbij wel aan te bevelen om specifiek voor OPAT een plan van aanpak te maken en dit periodiek te evalueren met het antimicrobial stewardship team (A-team). Een plan van aanpak besteedt in ieder geval aandacht aan de organisatiestructuur, afstemming met andere commissies, teams en initiatieven, taakverdeling, werkwijze en korte-termijn beleid. Meer details staan beschreven in de praktijkgids antimicrobial stewardship (https://swab.nl/nl/de-praktijkgids-antimicrobial-stewardship).

1.3 - Zorg voor samenwerking en draagvlak in het ziekenhuis

Ondersteuning door de Raad van Bestuur en de medische staf is essentieel. Het is belangrijk om OPAT expliciet als onderdeel van het antimicrobial stewardshipprogramma te benoemen. Breng hierbij de voordelen van het OPAT-team voor het voetlicht. Zorg ook dat de verschillende afdelingen de meerwaarde zien van een ziekenhuisbreed OPAT-team. Zorg ervoor dat iedereen in het ziekenhuis weet wat de werkwijze van het OPAT-team is en hoe het OPAT-zorgproces verloopt. Bezoek bijvoorbeeld voor start alle afdelingen, maar zeker de afdelingen met relatief veel patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor OPAT. Maak met hen heldere afspraken over de wensen, werkwijze en financiering (zie Hoofdstuk 1.5 Tijdsbelasting en financiering).

Gedurende het hele OPAT-traject, van initiatie tot afronding van de OPAT-zorg, zijn veel zorgverleners betrokken (figuur 1.3). Het is belangrijk dat het OPAT-team heldere afspraken maakt over taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en samenwerking met zorgverleners van betrokken afdelingen die geen deel uitmaken van OPAT-team maar wel een cruciale rol in het OPAT-traject vervullen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de afdeling medische microbiologie, de afdeling radiologie, die de lijnplaatsing kan verzorgen, de apotheek en het transferteam.

1.4  - Zorg voor IT ondersteuning

Het efficiënt kunnen uitvoeren van een OPAT-programma is enerzijds afhankelijk van de volledigheid waarmee en de wijze waarop gegevens in het EPD vastgelegd worden en anderzijds van het gemak waarmee de gegevens uit de patiëntendossiers en voorschrijfsystemen te verkrijgen zijn. In veel Nederlandse ziekenhuizen verlopen zorgprocessen in toenemende mate via het EPD/EVS en zijn de relevante klinische, microbiologische en medicatiegegevens hierin terug te vinden. Een geïntegreerde weergave van deze gegevens vergemakkelijkt de interpretatie en de indicatiestelling van OPAT. Daarnaast is een goede IT-inrichting essentieel om het opstarten en het monitoren van een OPAT-traject efficiënt te laten verlopen. Betrek daarom vanaf de opstartfase een IT-specialist bij het OPAT-team. De rol van IT bij communicatie tussen zorgverleners wordt besproken in Hoofdstuk 4.

1.4.1 - IT en patiëntselectie

Het maken van een voorselectie van patiënten kan helpen om proactief patiënten te identificeren waarbij OPAT mogelijk toegepast kan worden in plaats van, reactief, af te wachten tot er een verzoek van de hoofdbehandelaar komt. Zie voor voorbeelden Hoofdstuk 2.1.2 Proactieve identificatie van patiënten.

1.4.2 - IT en beoordeling geschiktheid voor OPAT

De beoordeling of OPAT mogelijk is voor een bepaalde patiënt is gemakkelijker als alle relevante klinische informatie geïntegreerd wordt weergegeven. Sluit hiervoor aan bij hetgeen het A-team reeds systematisch monitort bij patiënten die antimicrobiële middelen gebruiken. Een deel van de benodigde informatie is namelijk niet specifiek voor OPAT, maar geldt ook voor de beoordeling van andere (vormen van) antimicrobiële voorschriften waarmee het A-team zich bezighoudt. Stem daarom met het A-team af dat het dashboard, met gegevens van patiënten die antimicrobiële middelen gebruiken, de informatie weergeeft om meerdere klinische vragen te beantwoorden, inclusief de vraag of deze patiënt mogelijk voor OPAT in aanmerking komt.

Om een goede documentatie te garanderen van de benodigde informatie voor een gestructureerde beoordeling, kunnen de criteria die genoemd worden in Hoofdstuk 2.3.2 als checklist in het EPD gebouwd worden.

1.4.3 - IT en het aanvraagproces

Bij alle aspecten van het aanvraagproces kan een goede inrichting van het EPD behulpzaam zijn. Bundeling van de relevante orders voor OPAT (lijnplaatsing, voorschrift voor antimicrobiële middelen, nazorg) faciliteren de hoofdbehandelaar bij het opstarten van OPAT. Deze processen kunnen daardoor grotendeels digitaal verlopen. Daarnaast kunnen hyperlinks in het EPD naar actuele instellingsprotocollen hierbij ondersteunend zijn.

De meeste patiënten kunnen toe met een gestandaardiseerd voorschrift. Gestandaardiseerde voorschriften zijn voorschriften waarin de toedieningsfrequentie, het volume, de inlooptijd en het oplosmiddel al gespecificeerd zijn. Gestandaardiseerde, elektronische voorschriften voor de meest gebruikte antimicrobiële middelen in de thuissituatie vergemakkelijken het werk van de voorschrijver en zorgen voor minder onjuiste voorschriften en minder noodzakelijke correcties achteraf. Een voorbeeld van een standaardvoorschrift uit het Radboudumc (EPIC) is weergegeven in figuur 2.6. Ook het formulier voor de aanvraag ‘nazorg’ en het ‘uitvoeringsverzoek’ kunnen in het werkproces in het EPD ingebouwd worden.

1.4.4 - IT en monitoring

Herkenbare, systematische labeling van OPAT-patiënten biedt de mogelijkheid om een actueel overzicht te houden van de patiënten die OPAT ontvangen. Dit kan ervoor zorgen dat patiënten bij follow-up niet tussen wal en schip raken. De monitoring van deze patiënten wordt vergemakkelijkt indien een centraal overzicht wordt bijgehouden van de belangrijkste klinische parameters die betrekking hebben op de infectieziekte. Indien de laboratoriumdiagnostiek elders plaatsvindt dan in het ziekenhuis waar de patiënt onder behandeling is, bijvoorbeeld in een huisartsenlaboratorium of een ander ziekenhuis, is het handig om digitaal inzage te hebben in deze uitslagen. In sommige ziekenhuizen zijn laboratoriumuitslagen van externe laboratoria rechtstreeks in te zien in het EPD van de patiënt.

1.5 - Tijdsbelasting en financiering

1.5.1 - Tijdsbelasting en financiering OPAT-team

Het ontwikkelen en uitvoeren van een OPAT-programma kost tijd. De uitvoering van bepaalde taken valt in de meeste ziekenhuizen al binnen een bestaande structuur met bestaande financiering. Denk bijvoorbeeld aan de bereiding van de medicatie en het regelen van de wijkverpleging door het transferpunt. Voor additionele taken van betrokken zorgverleners is de financiering niet standaard geregeld. Dit geldt vooral voor de activiteiten van de infectioloog en de OPAT-verpleegkundige. Om een indruk te geven van de verwachte tijdsinvestering van deze professionals, geeft Tabel 1.5.1 een overzicht van de extra tijdsbelasting in het kader van OPAT. Deze inschatting is gebaseerd op de ervaringen van vier ziekenhuizen met een OPAT-programma.

Ziekenhuizen kunnen op verschillende manieren deze extra personeelskosten financieren. Zo kan de financiering van bijvoorbeeld verpleegkundig specialisten worden ondergebracht bij het transferpunt. Daarnaast kan het OPAT-team via de A-team financiering bekostigd worden. Bij beide voorbeelden worden de gelden beschikbaar gesteld door de Raad van Bestuur en eventueel (deels) via het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) van het ziekenhuis. Daarnaast kan er gekozen worden voor een contributiestructuur waarbij afdelingen naar rato bijdragen aan de financiering van het OPAT-team. Het opstellen van een business case helpt om financiering voor een OPAT-team te bewerkstelligen. Een voorbeeld van een business case is weergegeven in bijlage 1.

1.5.2 - Financiering antimicrobiële middelen

De financiering van de antimicrobiële middelen voor de individuele OPAT-patiënt is afhankelijk van de volgende zaken:

• De locatie van de behandeling;
• Het antimicrobiële middel en de toedieningsvorm;
• De zorgverzekering van de patiënt.

De locatie van de behandeling
Wanneer een patiënt thuis behandeld gaat worden met middelen die onder OPAT vallen, zorgt (in de meeste gevallen; zie verderop) de verzekering voor vergoeding van het antimicrobiële middel en de bijbehorende hulpmiddelen. In het algemeen verloopt dit via het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Deze vergoeding vindt plaats op basis van de vigerende Apotheek Inkoop Prijs (AIP) zoals vermeld in de Z-Index van de maand waarin het product wordt gedeclareerd. De prijs van het bereide product is opgebouwd uit een tarief voor de verschillende bestanddelen van het product (werkzame stof en eventuele hulpstoffen), het device waarmee het wordt toegediend (cassette, elastomeerpomp) en een bereidingstarief.

Wanneer een patiënt na behandeling in het ziekenhuis wordt overgeplaatst naar een instelling voor verpleging of verzorging dient onderscheid gemaakt te worden tussen instellingsbedden die vallen onder de Wet Langdurige Zorg (WLZ) en instellingsbedden die vallen onder de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ). De WLZ-bedden zijn in principe bedoeld voor mensen
die zijn aangewezen op langdurige (vaak levenslange) zorg in de instelling terwijl de insteek voor GRZ-bedden is dat patiënten op termijn weer naar huis kunnen. Vergoeding voor GRZ-patiënten is vergelijkbaar met patiënten die thuis zijn. Zij blijven gewoon verzekerd via hun zorgverzekeraar en de apotheek kan de middelen dus declareren bij de verzekeraar. Voor WLZ-patiënten is dit anders geregeld en is de instelling waar patiënt is opgenomen verantwoordelijk voor de geneesmiddelvoorziening en de daarbij behorende kosten. De apotheek zal de rekening dan ook moeten sturen naar de instelling.

Het antimicrobiële middel
Verreweg de meeste antimicrobiële middelen die bij OPAT gebruikt worden, worden vergoed door de verzekeraars via het GVS. Er zijn echter een aantal uitzonderingen die niet voor vergoeding (in de thuissituatie) in aanmerking komen. Voorbeelden hiervan zijn anidulafungine, caspofungine, micafungine en (liposomaal) amfotericine B. Deze antimicrobiële middelen hebben op het moment van schrijven van dit document geen vergoedingsstatus en zijn derhalve niet rechtstreeks door de apotheek bij de zorgverzekeraars te declareren. Vaak kunnen deze middelen wel via de add-on regeling via het ziekenhuis bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden. De add-on regeling betreft een volledige vergoeding voor dure geneesmiddelen bovenop de DBC die geopend is voor de behandeling van de aandoening. De DBC is namelijk ‘te laag geprijsd’ indien de dure geneesmiddelen hier ook uit betaald zouden moeten worden. De hulpmiddelen die gebruikt worden bij toediening worden in de regel ook vergoed.

De zorgverzekering
De meeste verzekeraars in Nederland vergoeden OPAT volgens de reguliere voorwaarden. Er is op dit moment echter nog één grote verzekeraar die het standpunt inneemt dat OPAT-zorg valt onder de voorwaarden van ziekenhuisverplaatste zorg en derhalve ook uit het budget van het ziekenhuis voldaan zou moeten worden. Zij vinden dat dit een verschuiving van zorgkosten is die in het ziekenhuis thuishoort. In de contractonderhandelingen tussen ziekenhuis/poliklinische apotheek en verzekeraar dient over dit punt onderhandeld te worden. Daarnaast is het waardevol om in de onderhandelingen met de verzekeraars een kostendekkend tarief uit te onderhandelen voor deze groep van ‘bijzondere bereidingen’.

Bovenstaande in ogenschouw nemend zijn er een aantal zaken die de optimale inzet van OPAT potentieel belemmeren. Dit heeft met name te maken met:

• Financiële consequenties voor de medische afdeling op het moment dat een geneesmiddel niet vergoed wordt via het GVS. Wanneer een middel niet voor vergoeding in aanmerking komt, wordt de rekening in principe naar de medische afdeling gestuurd.
• Opname van een patiënt in een WLZ-instelling. De OPAT-kosten dienen namelijk door de WZL-instelling uit het bestaande budget betaald te worden, waardoor andere zorgverlening in de knel kan komen.
• Een elastomeerpomp vergroot de mobiliteit van een patiënt, maar kost meer dan de toediening via infuuszak. Financiële belangen sturen de zorg dan soms naar minder patiëntvriendelijke behandelingen, als de zorgverzekeraar besluit maar een deel van de kosten voor elastomeerpompjes te vergoeden.

1.5.3 - Financiering infuuspompen en wijkverpleging

Indien de medicatie intraveneus middels een infuuspomp toegediend moet worden (in geval van een cassette of in bepaalde gevallen bij infuuszakken), wordt met de wijkverpleegkundige afgestemd wie de infuuspomp bij een facilitair bedrijf regelt. Vaak regelt de wijkverpleegkundige van het technisch team namelijk de infuuspomp. Veel technische teams hebben met facilitaire bedrijven afspraken hierover en dan staat de pomp in het wijkgebouw/kantoor al op voorraad om deze direct in te kunnen zetten. Het facilitair bedrijf declareert de pomp direct bij de zorgverzekeraar. Indien de wijkverpleegkundige de pomp niet regelt, regelt de transferverpleegkundige dat. De transferverpleegkundige overlegt met de wijkverpleegkundige met welke pomp zij werken en regelt deze rechtstreeks bij het facilitair bedrijf.

De bekostiging van de (professionele) thuiszorgaanbieder valt onder de basisvergoeding van de zorgverzekeraar. De wijkverpleegkundige van het technisch verpleegkundig team stelt de indicatie en kan daarmee bij de zorgverzekeraar de kosten declareren. De bekostiging van het intraveneus toedienen van medicatie in een verblijfsinstelling komt voor zowel de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) als de Wet Langdurige Zorg (WLZ) ten laste van de verblijfsinstelling. Indien de instelling zelf geen gekwalificeerde medewerkers in dienst heeft worden er voor het toedienen van de medicatie wijkverpleegkundigen ingehuurd.