Onderwerpen

Hoofdstuk 2 - De organisatie van een Antimicrobial Stewardship Programma


2.1 - Stel een A-team samen
Het A-team is samengesteld uit tenminste een arts-microbioloog, een internist-infectioloog (of een internist met samengesteld profiel infectieziekten) en een ziekenhuisapotheker, en wordt bij voorkeur ondersteund door een professional met ervaring op het gebied van kwaliteit van zorg.

2.2 - Zorg voor samenwerking en draagvlak
Essentieel voor het slagen van een Antimicrobial Stewardship Programma is de ondersteuning door de Raad van Bestuur en de Medische Staf.

  • Het is een vereiste dat een budget beschikbaar wordt gesteld door de Raad van Bestuur om het A-team te kunnen laten functioneren (zie verder in dit hoofdstuk, Tijdsbelasting en financiering). Het creëren van een gevoel van noodzaak bij de Raad van Bestuur is dus de eerste taak van het A-team.
  • Het is een vereiste dat een A-team is aangesteld en gemandateerd door de Raad van Bestuur van het ziekenhuis om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het is belangrijk deze besluitvorming van de Raad van Bestuur formeel vast te leggen.
  • Maak afspraken over hoe het A-team wordt ingebed in de lokale structuur: zorg voor goede samenwerking met de commissie verantwoordelijk voor Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie en de lokale antibioticacommissie. Het kan overwogen worden een gezamenlijke commissie te creëren. Plan een aantal gezamenlijke vergaderingen per jaar, waarbij het A-team zijn activiteiten rapporteert, de lokale resistentie-, gebruiks- en kwaliteitscijfers worden besproken, en de doelen van het A-team voor het volgend (half) jaar wordt vastgesteld. Stel gezamenlijk de lijst vast van reserve middelen die gemonitord zullen worden (zie hoofdstuk 3). Spreek ook af hoe –indien nodig op grond van de bevindingen van het A-team– de richtlijnen van de Antibiotica- en Infectiecommissie worden aangepast.
  • Zorg voor IT ondersteuning en neem dit op in de begroting (zie hoofdstuk 3).

2.3 - Regel juridische voorwaarden omtrent inzage in en verwerking van medische gegevens
Taak en doel van het A-team zijn expliciet gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Om zijn taken te kunnen vervullen, verkrijgt het A-team via de verschillende ziekenhuisinformatiesystemen de relevante gegevens uit het dossier van de opgenomen patiënten. De SWAB heeft na consultatie van deskundigen een standpunt geformuleerd ten aanzien van de interpretatie van de bestaande regelgeving op gebied van inzage in en verwerking van medische gegevens door het (A-team) in ziekenhuizen, en daaraan onderstaande adviezen verbonden. Onderstaande tekst is een handreiking, dat wil zeggen een standpunt en interpretatie van de bestaande regelgeving en dus géén eigen richtlijn of eigen regels onder verantwoordelijkheid van de SWAB of deze Praktijkgids.

Inzage en verwerking van medische gegevens door het A-team is toegestaan ondanks de afwezigheid van een directe behandelrelatie tussen de betreffende patiënten en de leden van het A-team: het verwerken (o.a. raadplegen, opvragen, gebruiken, vastleggen, verzamelen en ordenen) van persoonsgegevens is toegestaan voor zover dat met het oog op kwaliteitsbeheer en kwaliteitsborging van de te verlenen zorg noodzakelijk is. Indien het laatste het geval is, mag de hiervoor benodigde toestemming van de patiënt verondersteld worden. Expliciet toestemming vragen is dan dus niet nodig. Wel dient aan een aantal voorwaarden te worden voldaan. Deze worden hieronder benoemd samen met een advies hoe hieraan invulling te geven: 
  • De patiënt moet zijn geïnformeerd en de mogelijkheid hebben bezwaar te maken. Een melding dat individuele gegevens gebruikt worden in het kader van kwaliteitsbewaking in de algemene patiëntenfolder volstaat hiertoe. Controleer of uw ziekenhuis een melding in de algemene patiëntenfolder heeft opgenomen dat individuele gegevens gebruikt worden in het kader van kwaliteitsbewaking en dat de patiënt de mogelijkheid heeft bezwaar te maken.
  • Het A-team is aangesteld en gemandateerd door de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Dit kan geschieden door vastlegging van de besluitvorming van de Raad van Bestuur.
  • Er moet sprake zijn van een uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doelstelling, in casu de taakomschrijving zoals vastgelegd in de Praktijkgids Antimicrobial Stewardship en de SWAB Richtlijn Antimicrobial Stewardship. Dit kan bijvoorbeeld worden neergelegd in een op te stellen beleidsplan van het A-team.
  • Het moet duidelijk zijn hoe het A-team in het kader van de doelstelling te werk gaat, en wie de specifiek namens het A-team aangewezen en geautoriseerde personen zijn die de medische gegevens verwerken. Dit is vast te leggen in het beleidsplan van het A-team. Dit dient periodiek geëvalueerd en indien nodig bijgesteld te worden.
  • De gegevens die het A-team gebruikt, moeten passen bij de doelstelling. Ze moeten noodzakelijk zijn om de doelstelling te bereiken en niet overmatig zijn. Dit kan nader beschreven zijn in het beleidsplan van het A-team, en dient periodiek geëvalueerd en zo nodig bijgesteld te worden.
  • De persoonsgegevens die het A-team nodig heeft, dienen niet langer dan noodzakelijk bewaard te worden. Werk dit uit in bewaar- en vernietigingstermijnen in het beleidsplan of  werkinstructies. Deze uitwerkingen dienen periodiek geëvalueerd en zo nodig bijgesteld te worden. 
  • De verzamelde gegevens dienen op goed beveiligde wijze worden bewaard en beschermd worden tegen onbevoegde toegang, bij voorkeur centraal of in het medisch dossier, en conform de door het ziekenhuis gestelde regels voor databeheer. Nader uitwerking is nodig in het beleidsplan of in werkinstructies. Ook dit dient periodiek geëvalueerd en zo nodig bijgesteld te worden.
  • Daar waar het A-team toe kan met geaggregeerde data, dient het A-team zich daartoe te beperken. Werk dit nader uit in het beleidsplan of in werkinstructies. Evalueer periodiek en stel zo nodig bij.
  • Er worden geen persoonsgegevens aan derden of externen verstrekt buiten het A-team, ook niet aan de landelijk expertgroep, de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, en/of de  Nationale Stewardshipmonitor. De landelijke expertgroep en Nationale Stewardshipmonitor verkrijgen uitsluitend anonieme/geaggregeerde gegevens. In het geval dat door de zorginstelling waarin het A-team actief is ten behoeve van de Nationale Stewardshipmonitor of andere doeleinden een externe partij wordt ingeschakeld als verwerker van gegevens voor zorginstellingen (zoals bedoeld in de Wet Bescherming Persoonsgegevens) wordt een verwerkersovereenkomst afgesloten tussen deze zorginstelling en de verwerker, waarin afspraken worden gemaakt aangaande vertrouwelijkheid, beveiligingsmaatregelen, datalekken, eventuele subverwerkers, audits en rechten van betrokkenen.

 

2.4 - Maak een plan van aanpak
Nadat het A-team is samengesteld en (financiële) ondersteuning is verkregen, wordt een beleidsplan of plan van aanpak vastgelegd. Dit plan wordt regelmatig, en tenminste jaarlijks, geëvalueerd en, bij wijzigingen, aangepast. In het jaarplan wordt een duidelijke lange termijn visie geformuleerd. Bijbehorende doelen moeten duidelijk en meetbaar geformuleerd worden. Een plan van aanpak besteedt in ieder geval aandacht aan onderstaande punten.

  • De organisatiestructuur
    Omschrijf de samenstelling van het A-team en de inbedding in de lokale organisatie, ook weergegeven in een organogram.
  • Het aandachtsgebied 
    Geef aan wat de doelstellingen en het werkterrein van het A-team zijn, en hoe het A-team zich kenbaar maakt in het ziekenhuis/instelling. Gebruik hierbij de taakomschrijving zoals bijvoorbeeld vastgelegd in het SWAB visiedocument. 
  • De afstemming
    Formuleer hoe de taken van het A-team zijn afgestemd met de Infectiecommissie, de antibioticacommissie en de afdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie.
  • De uitgangssituatie  
    In veel ziekenhuizen worden al activiteiten verricht om het voorschrijven van antibiotica te verbeteren, waarmee tot op zekere hoogte al invulling wordt gegeven aan Antimicrobial Stewardship. Geef een korte beschrijving van de uitgangssituatie en de dagelijkse activiteiten zoals die bij aanvang van het Antimicrobial Stewardship Programma plaatsvinden (hoofdstuk 3 en 4).
  • Een korte-termijn-beleidsplan
    Beschrijf een plan voor het beleid op korte termijn, bijvoorbeeld door aan te geven hoe het inventariseren van lokale prioriteiten zal plaatsvinden (bijvoorbeeld d.m.v. het uitvoeren van een Puntprevalentiemeting, hoofdstuk 5). Geef duidelijk aan welke concrete verbeterdoelen worden gesteld, en gebruik de kwaliteitscyclus bij het uitvoeren van interventies.
  • De taakverdeling
    De onderlinge taakverdeling hangt af van de lokale beschikbaarheid van een infectioloog, arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker, en de gestelde verbeterdoelen. Beschrijf voor de uitgangssituatie hoe de taken verdeeld zijn (hoofdstuk 4 ‘Standaard monitoring en advies bij specifieke patiëntcategorieën’), en omschrijf concreet -voor alle in het jaarplan geschetste activiteiten- wat de rol van elk lid van het A-team inhoudt, en wie wat doet. Geef hierbij ook expliciet aan wie namens het A-team de personen zijn die –bijvoorbeeld in het kader van de dagelijkse monitoring (hoofdstuk 4 ‘Standaard monitoring en advies bij specifieke patiëntcategorieën’) – de relevante patiëntengegevens beoordelen. Bij eventuele wijzigingen hieromtrent dient het plan te worden bijgesteld (zie ook hierboven ‘Regel juridische voorwaarden’). 
  • De frequentie van samenkomen
    Beschrijf de frequentie van samenkomen voor het A-team zelf, en van bijeenkomsten tussen het A-team en andere betrokkenen binnen de organisatie.
  • De communicatie van de visie en doelstelling van het A-team in het ziekenhuis 
    Beschrijf de aard en frequentie van activiteiten om bekendheid over en draagvlak voor de plannen van het A-team te stimuleren, bijvoorbeeld in de vorm van presentaties op het stafconvent of nieuwsitems in het personeelsblad etc.
  • Het dataplan
    Beschrijf welke patiëntgegevens uit medische dossiers voor de verschillende doelstellingen noodzakelijk zijn. Ontwerp, bijvoorbeeld samen met de IT specialist, een werkinstructie hoe deze (persoons)gegevens op een goed beveiligde manier verwerkt en, indien noodzakelijk, bewaard cq vernietigd zullen worden. Werk bij voorkeur ‘gewoon’ in het medisch dossier. Werk waar mogelijk met anonieme, geaggregeerde data. Gebruik anonieme data voor uitwisselingen met derden of externen buiten het A-team. Laat de voorgenomen verwerking van niet-geaggregeerde of niet-geanonimiseerde data, bijvoorbeeld in het kader van de landelijke monitor, regelen in een verwerkersovereenkomst tussen uw zorginstelling en de verwerker, getoetst door een jurist en/of privacy-officer in uw ziekenhuis (hoofdstuk 8) (zie ook hierboven ‘Regel juridische voorwaarden’).
  • De rapportage
    Beschrijf welke elementen in de jaarlijkse rapportage opgenomen zullen worden. Een voorbeeld van een jaarplan is te downloaden via www.ateams.nl

2.5 - De algemene opzet van een Antimicrobial Stewardship Programma
Grofweg kan de opzet van een Antimicrobial Stewardship Programma (ASP) als volgt worden samengevat:
  1. Het A-team creëert de juiste randvoorwaarden (hoofdstuk 3).
  2. Het A-team coördineert de standaard monitoring en advies bij specifieke patiëntencategorieën (hoofdstuk 4).
  3. Het A-team zorgt voor systematische metingen van het voorschrijfgedrag en antibioticumgebruik,
    en coördineert thematische verbeterprojecten waar nodig (hoofdstuk 5 - hoofdstuk 7).
Het A-team heeft bij de inrichting van een Antimicrobial Stewardship Programma een coördinerende rol. Deze rol wordt in de hierna volgende hoofdstukken per onderdeel verder toegelicht.

2.6 - Tijdsbelasting en financiering
Het A-team inventariseert bij het opstellen van het jaarplan welke activiteiten er zullen worden ondernomen, door wie, en in welke frequentie. Aan de hand daarvan kan een grove inschatting worden gemaakt van het aantal benodigde uren, zowel voor de coördinerende als de uitvoerende partijen.
 
Voor deze inschatting is het van belang een onderscheid te maken tussen de vraag- en diagnostiekgedreven consulten die sinds jaar en dag tot de dagelijkse bezigheden van de drie kerndisciplines behoren en de proactieve A-team werkzaamheden die bij de toezichthoudende rol van de drie kerndisciplines behoren. Om met betrekking tot de laatste werkzaamheden in te schatten hoeveel tijd (en dus fte) er nodig is om een A-team goed te laten functioneren, heeft er in 2015/2016 een onderzoek plaatsgevonden onder 14 ervaren A-teams (www.ateams.nl/documenten: Bepaling van het benodigde aantal uren voor A-teams). Dit onderzoek heeft geresulteerd in een overzicht van structurele taken van een A-team en een hierbij passende tijdsinvestering. Tabel 1 geeft een overzicht van de tijdsbesteding per A-teamactiviteit en de totaal vereiste fte. Deze norm kan als onderbouwing aangehaald worden bij het regelen van structurele A-team financiering.
 


De kerntaak van een A-team, het dagelijks beoordelen van voorschriften en patiënten en daar vervolgacties aan geven (zie Hoofdstuk 4), kost minimaal 300 uur per jaar per stewardshipdoel (zoals het bewaken van correct gebruik van reservemiddelen of van de correcte toedieningsweg van antibiotica) en neemt toe met 100 uur per jaar per 100 patiënten vanaf 300 bedden. Dit impliceert dat de benodigde aantal fte toeneemt bij meer ervaren A-teams die zich richten op meer stewardshipdoelen. 

De tabel laat duidelijk zien dat het belangrijk is van tevoren na te gaan -en vast te leggen in het A-team beleidsdocument- hoeveel stewardshipdoelen gemonitord gaan worden en hoeveel verbeterprojecten er uitgevoerd gaan worden. Deze activiteiten vragen namelijk een tijdsinvestering en financiering die afhankelijk is van de uitgebreidheid van het programma dat men beoogt.
 
Wat de uitvoer van de geplande activiteiten betreft, is het aan te raden de centrale coördinerende rol bij één of twee personen te laten die de primaire verantwoordelijkheid hebben. Deze personen kunnen vervolgens eventueel taken delegeren. Bij het teveel ‘versnipperen’ van de beschikbare fte’s loopt men het risico dat de voorgenomen activiteiten niet van de grond komen. 
 
Bij het vaststellen van de benodigde input is, naast het aantal gekozen stewardshipdoelen, alleen de grootte van het ziekenhuis meegenomen. Uiteraard wordt de tijdsbelasting eveneens beïnvloed door het gemak waarmee gegevens uit de patiëntendossiers en voorschrijfsystemen te halen zijn, de aanwezigheid van ondersteuning  en het aantal direct uitvoerende taken dat de leden van het A-team zelf hebben.
 
Voor de voorbereiding en de start van een A-team is eenmalig 100-135 uur nodig (Tabel 2). Deze voorbereidende activiteiten omvatten bijvoorbeeld het inrichten van de IT-ondersteuning, het opstellen van de lokale lijst met reserveantibiotica en antibiotica met beperkte indicatie, en het kiezen van kwaliteitsindicatoren.


2.7 - Rapportage
Tenminste eenmaal per jaar wordt door het A-team een verslag gemaakt waarin een overzicht wordt gegeven van de lokale stewardship activiteiten. Naast eerder genoemde vaste onderdelen bevat dit verslag tenminste gegevens ten aanzien van:
  • De status van de randvoorwaarden, incl. landelijke/lokale resistentie trends (zie hoofdstuk 3).
  • Het kwantitatief gebruik van antibiotica, inclusief de reservemiddelen (zie hoofdstuk 6).
  • Een overzicht van de resultaten van metingen van de kwaliteit van voorschrijfgedrag (uitgesplitst per afdeling) aan de hand van de data van de puntprevalentiemeting (zie hoofdstuk 4 en 5).
  • De concrete resultaten van de in het jaarplan genoemde doelstellingen, aanvullende metingen van het antibioticumgebruik en verbeteracties (hoofdstuk 6 en 7).
Deze rapportage wordt in elk geval aangeboden aan de formele opdrachtgever van het A-team, de Raad van Bestuur. In hoofdstuk 8 staat de landelijke Antimicrobiële Stewardship Monitor beschreven waarvoor data kunnen worden aangeleverd.

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid

De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is in 1996 opgericht op initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers. De SWAB beoogt de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren teneinde een bijdrage te leveren aan de beheersing van resistentie-ontwikkeling en aan beperking van de kosten en andere negatieve effecten van antibioticagebruik.

SWAB maakt gebruik van cookies

In onze privacy statement leest u meer over ons cookiebeleid.