Onderwerpen

Hoofdstuk 3 - Randvoorwaarden voor een Antimicrobial Stewardship Programma


3.1 - Zorg voor een lokaal antibiotica formularium
Het beschikken over een lokaal antibiotica formularium waarin behandeladviezen voor veelvoorkomende infecties worden gegeven, is een essentiële randvoorwaarde voor een Antimicrobial Stewardship Programma. Behalve dat het formularium een leidraad is voor de behandelaar, kan het binnen het ASP ook als toetsingsinstrument dienen bij het bewaken van de kwaliteit van het antibioticagebruik binnen het ziekenhuis. Het geeft de mogelijkheid harde criteria voor de juistheid van gebruik te formuleren, zodat onverantwoord gebruik eenvoudig vast te stellen is. Naast behandeladviezen bevat het formularium daarom ook een lijst van reservemiddelen en andere ‘beperkt voorschrijfbare’ middelen.
 
Behandeladviezen in het formularium sluiten aan bij de nationale en internationale richtlijnen, en zijn waar nodig aangepast aan lokale resistentiedata. Rapportages van gevoeligheidsbepalingen door het microbiologisch laboratorium moeten in lijn zijn met het lokale formularium. De lokale richtlijnen worden bij voorkeur tweemaal per jaar, maar tenminste éénmaal per jaar beoordeeld door de antibioticacommissie, en waar nodig herzien. Als basis bij de opzet van het lokale formularium kunnen de adviezen van www.swabid.nl worden gebruikt.
 
Uit een inventarisatie onder alle Nederlandse ziekenhuizen blijkt dat een lokaal formularium in alle ziekenhuizen al aanwezig is, echter de uitgebreidheid en de presentatievorm (elektronisch of papier) varieert tussen ziekenhuizen. Een web-based formularium heeft het voordeel dat dit kan worden aangevuld met beslissingsondersteunende hulpmiddelen, bijvoorbeeld informatie omtrent criteria voor infectie/klinische casusdefinities, mogelijke differentiaal diagnoses, benodigde diagnostiek en voor de voorschrijver relevante actuele informatie. Het A-team bekijkt in samenwerking met de lokale antibioticacommissie wat de mogelijkheden op dit gebied zijn.
 
3.2 - Stel een lijst samen van reserve- en andere ‘beperkt voorschrijfbare’ antibiotica, afgestemd op de lokale situatie
Een reserve-antibioticum is een middel dat pas wordt voorgeschreven wanneer de gebruikelijke middelen onvoldoende effectief zijn. Vanwege het risico op resistentieontwikkeling worden deze middelen niet routinematig voorgeschreven, maar alleen in geval van (een verdenking op) een infectie met een micro-organisme dat niet gevoelig is voor de gebruikelijke middelen. 
 
Stel samen met de andere belanghebbenden (bijvoorbeeld de antibioticacommissie en/of de medische staf) vast welke middelen alleen onder voorwaarden kunnen worden voorgeschreven, en welke middelen ‘vrij’ kunnen worden voorgeschreven, en neem deze lijst op in het lokale formularium.
In onderstaande tabel wordt -als voorbeeld voor een lokaal op te stellen lijst- een leidraad gegeven voor deze indeling:
Een aantal middelen in dit overzicht zijn reservemiddelen in de strikte zin. Het voorschrijven van deze middelen mag alleen plaatsvinden wanneer een deskundige op het gebied van infectieziekten bij de behandeling wordt betrokken. De overige middelen zijn geen reserveantibioticum in strikte zin, maar vallen in de categorie ‘beperkt voorschrijfbaar’. Deze middelen zijn in sommige situaties eerste keus, maar in andere situaties ongewenst, bijvoorbeeld: ciprofloxacine kan geïndiceerd zijn als gerichte therapie bij prostatitis, maar is niet de 1e empirische keuze bij de behandeling van gecompliceerde urineweginfecties; ceftriaxon kan geïndiceerd zijn bij meningitis maar heeft niet de voorkeur bij de blinde behandeling van een milde thuis opgelopen pneumonie. Voor alle reservemiddelen geldt dat zij over het algemeen pas in aanmerking komen nádat de resultaten van de kweek en resistentiebepalingen bekend zijn. Wanneer het voorschrijven plaatsvindt vóórdat dat een verwekker is aangetoond, moet dit altijd ondersteund worden door het afnemen van de juiste diagnostiek, met het doel te verwekker te identificeren zodat versmalling alsnog kan plaatsvinden.
 
Bij het classificeren van antibiotica wordt naast de klinische effectiviteit ook het effect op resistentieontwikkeling in overweging genomen. Behalve het uitoefenen van een selectieve druk op bacteriepopulaties hebben antibiotica ook een direct effect op bacteriële mutatiefrequentie en het gemak waarmee resistentiegenen worden uitgewisseld. Voor sommige klassen antibiotica (bijv. de chinolonen) is dit effect groter dan voor andere klassen. Een uitgebreide bespreking van deze mechanismen valt buiten het bestek van deze gids; voor verdere achtergrondliteratuur verwijzen wij naar het literatuuroverzicht op de website.
 
3.3 - Stel vast hoe toezicht gehouden wordt op het gebruik van reservemiddelen
Stel vast met welke maatregelen er in de dagelijkse praktijk toezicht gehouden wordt op het voorschrijven van reservemiddelen, inclusief het afnemen van de bijbehorende diagnostiek. Desgewenst gelden voor sommige (groepen van) middelen strengere toezicht maatregelen dan voor andere middelen.
Opties zijn:
  • Geautomatiseerde alert aan de gebruiker bij voorschrijven van het middel (geautomatiseerde moni-toring en advies, hoofdstuk 4).
  • Telefonische feedback na voorschrijven van het middel (monitoring en advies, hoofdstuk 4).
  • Controle of diagnostische bepalingen zijn verricht om een verwekker te achterhalen (monitoring en advies, hoofdstuk 4).
  • Verplicht bedside consult na voorschrijven van het middel.
  • Invullen van motivatie en indicatie in het elektronisch voorschrijf systeem (EVS) bij voorschrijven, met feedback achteraf.
  • Restrictieve maatregelen waarbij het middel pas kan worden voorgeschreven na overleg met en goedkeuring door het A-team of een andere deskundige (pre-autorisatie).
  • Het tijdelijk niet beschikbaar stellen van betreffende antibiotica (formularium-restrictie).
Criteria voor het juiste gebruik van reservemiddelen moeten ondubbelzinnig worden vastgelegd in het lokale formularium. Hiermee is het vervolgens relatief makkelijk om onjuist gebruik te signaleren en bij te sturen. Het toezicht houden op het gebruik van reservemiddelen is een essentieel onderdeel van de dagelijkse monitoring (zie hoofdstuk 4).
 
 
3.4 - Zorg voor IT ondersteuning
Ondersteuning van een IT specialist speelt een belangrijke rol bij het faciliteren van: 1. de dagelijkse monitoring van voorschriften; 2. metingen van de kwaliteit van het gebruik; en 3. de rapportage van gegevens. Deze taken hoeven niet bij één persoon te liggen: zeker voor het verwerken en rapporteren van gegevens kan ook ondersteuning worden gezocht van een datamanager. Maak met de betrokken personen afspraken over welke gegevens moeten worden gerapporteerd, in welke frequentie, in welke weergave, en welk lid van het A-team het eerste aanspreekpunt is.
 
Het efficiënt monitoren van de kwaliteit van het antibioticumgebruik in individuele patiënten is afhankelijk van het gemak waarmee de gegevens uit patiëntendossiers en voorschrijfsystemen te verkrijgen zijn, en van de compleetheid waarmee gegevens in het dossier vastgelegd worden. Omdat het in de meeste elektronische patiënten dossiers (EPDs) nu nog niet mogelijk is om per patiënt de benodigde klinische, microbiologische en apotheek gegevens tegelijkertijd overzichtelijk weer te geven, kost het reviewen van gegevens in de praktijk nu nog veel tijd.
 
Verken in de opstartfase van een ASP samen met de betreffende IT-ondersteuner en/of datamanager de mogelijkheden om de integratie en verwerking van gegevens te faciliteren (zie ook hoofdstuk 2, Regel juridische voorwaarden omtrent inzage in en verwerking van medische gegevens):
  • Kijk welke gegevens wel gemakkelijk uit het EPD zijn te halen, bijvoorbeeld een dagelijks overzicht van patiënten die reservemiddelen gebruiken, of een overzicht van patiënten die langer dan 72 uur (bepaalde) intraveneuze antibiotica gebruiken.
  • Kijk naar mogelijkheden om gegevens uit verschillende deelsystemen te integreren en samen weer te geven. Er zijn een aantal commerciële aanbieders die gegevens kunnen integreren uit de verschillende deelsystemen. Voorbeelden zijn beschikbaar via onze website.
  • Overweeg het creëren van een Antibiotica Stewardship module in het EPD, waarbij de voorschrijver een standaard set aan gegevens invult op het moment van starten van een antimicrobieel middel, en die bijvoorbeeld zorgt dat de voorschrijver automatische reminders krijgt voor het stroomlijnen van de therapie.
  • Zorg ervoor dat de door het A-team gegenereerde (anonieme/geaggregeerde gegevens) data rechtstreeks kunnen worden opgenomen in de landelijke ASP monitor (zie hoofdstuk 8) Betrek IT deskundigen om een eenvoudige transfer van informatie toe te laten.


3.5 - Zorg voor inzet van (gespecialiseerd) verpleegkundigen
Meer en meer verpleegkundigen nemen deel in een A-team. In een rondvraag in 2017 -onder 8 van de destijds 13 verpleegkundigen die werkzaam waren in 9 A-teams- blijkt dat zij een belangrijke rol vervullen bij de dagelijkse monitoring en beoordeling van het antibioticagebruik (zie hoofdstuk 4). Verpleegkundigen hebben vaak een voorbereidende rol bij het MDO. Vervolgens monitoren zij of de gegeven adviezen gevolgd zijn (prospectieve audit & feedback).

Naast de klinische monitoring vervult de verpleegkundige een belangrijke taak bij educatie en bewustwordingsprocessen rondom stewardship. Zo rapporteren sommige verpleegkundigen dat zij bijvoorbeeld voorlichting geven bij introductiedagen voor nieuwe medewerkers. Door bezoeken te brengen aan de afdelingen, al dan niet samen met het gehele A-team, vergroten verpleegkundigen de zichtbaarheid van het A-team en daardoor de bekendheid van het A-team in het ziekenhuis.

Verpleegkundigen vervullen een centrale rol in de zorg rondom de patiënt in zorginstellingen. Vanuit deze positie kunnen zij een belangrijke rol spelen bij het optimaliseren van het antibioticagebruik. De American Nurses Association (ANA) publiceerde in 2017, samen met het Center for Disease Control and Prevention (CDC), het visiedocument “Redefining the Antibiotic Stewardship Team”, waarin beschreven staat op welke wijze de verpleegkundige betrokken kan worden bij stewardship. Afhankelijk van de taakomschrijving en competenties van de verpleegkundige kan gedacht worden aan één of meer van de volgende taken: bedside monitoring van de patiënt, beoordeling van juistheid van de voorgeschreven antibiotica, in het bijzonder de reserveantibiotica, het initiëren van switch therapie of OPAT en het bijdragen aan patiëntenvoorlichting over antibioticagebruik Tenslotte kunnen zij volgens de opstellers van het visiedocument een goede link vormen met verpleegkundigen op de afdeling waardoor bijvoorbeeld switch beter op het netvlies staat bij de verpleegkundige tijdens een visite.

De optimale rol van verpleegkundigen in stewardship en in Nederlandse A-teams is momenteel nog niet goed uitgekristalliseerd. Ondertussen zien we dat ook professionals met een niet-verpleegkundige achtergrond (doktersassistenten, HIP-medewerkers, PAs) een soortgelijke rol spelen binnen het A-team.

Kennis over alle onderdelen van het Antimicrobial Stewardship programma is een voorwaarde voor optimale participatie van verpleegkundigen en andere zorgprofessionals in een A-team. Educatie van deze professionals, met name verdieping van kennis met betrekking tot antibiotica en microbiologie, is dan ook een belangrijke voorwaarde voor succesvolle participatie.

3.6 - Zorg voor kennis van de landelijke en lokale resistentiecijfers
Kennis van lokale resistentiecijfers is een belangrijke randvoorwaarde in een ASP, bijvoorbeeld voor het signaleren van (lokale of landelijke) opduikende resistente micro-organismen en pathogenen. Deze monitoring vindt plaats in nauwe samenwerking met verantwoordelijke artsen-microbioloog en de afdeling Infectiepreventie (zie hoofdstuk 6), zodat het A-team en de antibioticacommissie de gegevens kunnen gebruiken voor het optimaliseren van het lokale antibioticabeleid.

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid

De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is in 1996 opgericht op initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers. De SWAB beoogt de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren teneinde een bijdrage te leveren aan de beheersing van resistentie-ontwikkeling en aan beperking van de kosten en andere negatieve effecten van antibioticagebruik.

SWAB maakt gebruik van cookies

In onze privacy statement leest u meer over ons cookiebeleid.