Onderwerpen

Hoofdstuk 5 - Meten van kwaliteit van antibioticumgebruik: de puntprevalentiemeting (PPM) en audit


5.1 - Een dwarsdoorsnede meting van de kwaliteit van antibioticumgebruik

Tijdens de standaard monitoring en advies (hoofdstuk 4) kunnen aspecten van het voorschrijfgedrag aan het licht komen waarvoor verbeteracties gewenst zijn (zie hoofdstuk 7), bijvoorbeeld het regelmatig ontbreken van kweken of andere diagnostische methoden, of het regelmatig starten van een empirische therapie die niet past bij de betreffende patiëntencategorie. Vaak is het echter moeilijk om op deze manier een beeld te krijgen van hoe vaak, bij welke patiënten en waarom antibiotica niet correct worden voorgeschreven. Bovendien blijven in de dagelijkse praktijk de patiënten met minder ernstige infecties of sommige antibiotica grotendeels buiten het zicht van het A-team. Bij deze ‘onzichtbare’ patiënten kan juist veel winst te behalen zijn. Daarom moeten binnen elk ASP ook systematische metingen worden gedaan van het antibioticumgebruik op het niveau van groepen patiënten, zodat kan worden vastgesteld welke stewardship maatregelen prioriteit verdienen. Hierbij is het voor elk A-team allereerst van belang om vast te stellen welke meetmethode wordt gebruikt - een puntprevalentie meting (PPM), een audit of een combinatie van beiden?- en hoe vaak wordt gemeten. De PPM en de audit vormen een belangrijk onderdeel van de kwaliteitscyclus (zie hoofdstuk 7) en zijn daarmee belangrijke ‘stewardship tools’.

 
5.2 - De puntprevalentiemeting
Een puntprevalentiemeting is een dwarsdoorsnedemeting van het voorschrijfgedrag binnen het ziekenhuis. Bij deze meting wordt op één moment in de tijd het voorschrijfgedrag binnen het hele ziekenhuis gemeten, met de volgende doelstellingen:
  • Het vaststellen van de uitgangssituatie ten aanzien van gebruik van antimicrobiële middelen en het vervolgen van voorschrijfgedrag over de tijd binnen het eigen ziekenhuis, om een globaal idee krijgen van de kwaliteit van het voorschrijfgedrag per afdeling (met name voor de veelvoorkomende indicaties en vaak gebruikte middelen).
  • Het signaleren van structurele tekortkomingen in het voorschrijfgedrag die tijdens de dagelijkse praktijk van standaard monitoring en advies (hoofdstuk 4) onopgemerkt blijven. Hiermee kan worden vastgesteld op welke afdeling verbeteracties zijn aangewezen. Soms is echter een meer gedetailleerde meting van het voorschrijfgedrag nodig om een precieze indruk van de tekortkomingen te krijgen. In die gevallen dient de PPM gevolgd te worden door één of meerdere audits.
  • Het vaststellen van de effectiviteit van eerder ingezette interventies. Herhaalde punt prevalentiemetingen kunnen door het A-team worden gebruikt om de effecten van hun verbeteracties te evalueren.
Figuur 2. Globale indeling van aspecten waarop de kwaliteit van voorschriften kan worden beoordeeld.
 
5.3 - Verschillende methoden voor een puntprevalentiemeting
A-teams kunnen gebruikmaken van reeds ontwikkelde PPM methoden en protocollen voor dataverzameling. Een voorbeeld van een breed toegepaste PPM methode is de ECDC antibioticamodule. De ECDC heeft een praktisch PPM protocol opgesteld dat te vinden is op internet (via ‘ECDC point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals’). Bij deze methode wordt van elk voorschrift onder andere vastgelegd wat de reden is van voorschrijven (therapie of profylaxe), welk middel wordt voorgeschreven, wat de route is en voor welke indicatie het antibioticum is voorgeschreven. Een ander voorbeeld is de antibioticamodule binnen de prevalentiemetingen van PREZIES, waarbij aan de hand van een stroomdiagram wordt beoordeeld of het starten van antimicrobiële therapie terecht was (is er sprake van een infectie?), en of de keuze van het middel conform de lokale richtlijnen was. Hierbij moet worden aangetekend dat het ontbreken van vastomlijnde startcriteria een beperking is bij het beoordelen van de juistheid van de indicatiestelling. Het is dus niet mogelijk gestandaardiseerd te beoordelen of het starten terecht was. Het is wel mogelijk om ‘grove’ en systematische onjuistheden in de indicatiestelling op te pikken, zoals bijvoorbeeld het systematisch starten van antibiotica op basis van de urinekweek bij patiënten met een verblijfscatheter. Ook kan in kaart wordt gebracht bij hoeveel patiënten er onterecht géén antimicrobiële therapie wordt gestart. Dit laatste zal in de praktijk echter om zeer kleine aantallen gaan. Meer informatie over deze voorbeelden is te vinden via onze website.
 
A-teams kunnen er ook voor kiezen om een eigen PPM methode en protocol te ontwerpen. De uitgebreidheid en gedetailleerdheid van de PPM hangen af van de tijd en middelen die beschikbaar zijn voor de dataverzameling. Bij voorkeur worden voor voorschriften van middelen op de reservelijst (zie hoofdstuk 3) in ieder geval twee essentiële voorwaarden voor juist voorschrijven beoordeeld: is er een deskundige betrokken bij de behandeling, en is de juiste diagnostiek afgenomen? Dit geldt zeker voor de middelen die nog niet zijn opgenomen in de dagelijkse monitoring. In aanvulling daarop stelt het A-team van tevoren per meting vast welke aspecten van het voorschrift worden meegenomen. Voorbeelden zijn:
  • Is de keuze van het middel conform het lokale formularium?
  • Zijn er bloedkweken en kweken van de plaats van infectie afgenomen?
  • Is er gestroomlijnd op basis van klinische gegevens/kweekresultaten?
  • Is er, indien van toepassing, geswitched van i.v. naar oraal?
  • Is een advies van een deskundige ingewonnen?
Tenslotte is het belangrijk om tijdens de PPM inzicht te krijgen in hoe goed gegevens omtrent de antibiotische therapie gedocumenteerd worden, omdat het ontbreken van deze informatie toekomstige metingen van de kwaliteit van het gebruik bemoeilijkt, en omdat dit een idee geeft over de voorschrijfcultuur binnen de afdeling. Ook het signaleren van tekortkomingen in de documentatie van voorschriften kan aanleiding zijn tot een verbeteractie. De PPM wordt tenminste eens in de 12 maanden uitgevoerd.
 
 
5.4 - Kwaliteitsindicatoren
Het gedetailleerd meten van de ‘fijnere’ aspecten van de kwaliteit van voorschrijven (krijgt de patiënt de juiste dosis via de juiste toedieningsweg, wordt er correct gestroomlijnd en tijdig gestaakt etc.?) kost meer tijd. Bovendien moet de kwaliteitsbeoordeling aan de hand van vastomlijnde criteria plaats te vinden om te voorkomen dat er variabiliteit ontstaat tussen het kwaliteitsoordeel van verschillende beoordelaars. Daarom wordt de meting bij voorkeur uitgevoerd aan de hand van gestandaardiseerde en gevalideerde kwaliteitsindicatoren die, zo nodig na scholing van de dataverzamelaars, makkelijk meetbaar zijn en die door het hanteren van strikt omschreven beslisregels reproduceerbare resultaten geven.

Het gaat hier om procesindicatoren, waarbij wordt gekeken naar het percentage patiënten binnen een bepaalde groep bij wie wordt voldaan aan een gestelde norm:

Gezien de vele verschillende patiëntcategorieën, indicaties en vele aspecten aan het voorschrijven van antimicrobiële middelen, zijn er vele verschillende indicatoren mogelijk. Er zijn generieke indicatoren (algemeen toepasbaar op patiënten bij wie empirisch antibiotica worden gestart) en indicatoren specifiek voor bepaalde indicaties (bijvoorbeeld voor patiënten met een thuis opgelopen pneumonie, gecompliceerde urineweginfecties) of voor bepaalde middelen (bijvoorbeeld patiënten met vancomycine). In de bijlage ‘kwaliteitsindicatoren van verantwoord antibioticumgebruik’ in de gerelateerde artikelen is een overzicht gegeven van mogelijke indicatoren.
 
5.5 - Stel vast welke methode wordt gebruikt en hoe vaak wordt gemeten
De uitgebreidheid en gedetailleerdheid van de PPM hangt af van de beschikbare tijd en middelen. Bij voorkeur worden voor voorschriften van middelen op de reservelijst (zie hoofdstuk 3) in ieder geval twee essentiële voorwaarden voor juist voorschrijven beoordeeld: is er een deskundige betrokken bij de behandeling, en is de juiste diagnostiek afgenomen? Dit geldt zeker voor de middelen die nog niet zijn opgenomen in de dagelijkse monitoring. In aanvulling daarop stelt het lokale A-team van tevoren per meting vast welke kwaliteitsindicatoren worden meegenomen. Voorbeelden zijn:
  • Is de keuze van het middel conform het lokale formularium?
  • Zijn er bloedkweken en kweken van de plaats van infectie afgenomen?
  • Is het de juiste dosis (aangepast aan nierfunctie) en het juiste doseringsinterval?
  • Is er gestroomlijnd op basis van klinische gegevens/kweekresultaten?
  • Is er, indien van toepassing, geswitcht van i.v. naar oraal?
Tenslotte is het belangrijk om tijdens de PPM inzicht te krijgen in hoe goed gegevens omtrent de antibiotische therapie gedocumenteerd worden, omdat het ontbreken van deze informatie toekomstige metingen van de kwaliteit van het gebruik bemoeilijkt, en omdat dit een idee geeft over de voorschrijfcultuur binnen de afdeling. Ook kan de PPM gebruikt worden om in kaart te brengen bij welke voorschriften een advies van een deskundige is ingewonnen.  
De PPM wordt tenminste eens in de 12 maanden uitgevoerd.
 
5.6 - De puntprevalentiemeting in de praktijk
Stap 1.

Bepaal welke PPM methode zal worden gebruikt en kies/ontwikkel een hierbij passend dataverzamelingsprotocol.

Stap 2.
Stel vast wanneer, hoe laat en op welke afdelingen er wordt gemeten. Vanwege seizoensvariatie in de incidentie van bepaalde infectieuze aandoeningen is het verstandig ieder jaar op hetzelfde tijdstip te meten. Het is aan te raden om in ieder geval de volgende afdelingen mee te nemen in de meting: interne geneeskunde, heelkunde, longziekten, cardiologie, orthopedie en urologie. Bij voorkeur wordt echter in het hele ziekenhuis gemeten.
Stap 3.

Bepaal welke middelen/indicaties worden meegenomen in de meting, en welke worden uitgesloten.

Stap 4.

Stel vast hoe de gegevens worden verzameld. Dit kan worden gedaan door de gewenste informatie op te zoeken in het EVS en/of EPD, of middels directe interviews (op de afdeling) met de behandelend arts. Voordeel van de laatste benadering is dat de informatie completer en accurater is. Het is niet nodig om tijdens de PPM ook al ter plekke feedback te geven op het voorschrijfgedrag. Kondig een PPM pas kort tevoren aan (dezelfde dag) om te voorkomen dat de gegevens niet represen-tatief zijn voor het gebruikelijke voorschrijfgedrag.

Stap 5.

Stel het uitvoerend team samen. De samenstelling van het team hangt af van de lokale beschikbaarheid van getrainde mankracht. Een eerste screening van de opgenomen patiënten (onder andere het filteren van patiënten zonder antibiotica en zonder tekenen van infectie) kan worden uitgevoerd door deskundigen infectiepreventie, verpleegkundigen of AIOS van de afdeling. Dit kan veel tijd besparen.

Stap 6. Verzamel per patiënt tenminste de volgende gegevens:
  • Afdeling
  • Leeftijd, geslacht
  • Krijgt de patiënt een antibioticum, en zo ja, welk(e) middel(en)
  • Is de therapie empirisch of gericht, of is er sprake van profylaxe?
  • Wat is de indicatie, en is deze gedocumenteerd?

En verzamel per voorschrift -afhankelijk van de uitgebreidheid van de PPM- verdere aanvullende gegevens, bijvoorbeeld:
  • Dosering
  • Startdatum
  • Toedieningsvorm (iv/ oraal)
  • Is gegeven de indicatie, het voorschrift conform de lokale richtlijn?
  • Welke microbiologische diagnostiek is verricht en wat zijn de resultaten hiervan?
  • Is er advies gegeven over deze behandeling door een arts-microbioloog, infectioloog of ziekenhuisapotheker?


5.7 - Rapportage van de puntprevalentiemeting
Omdat er naar verwachting grote variabiliteit is in voorschrijfgedrag tussen specialismen, worden de resultaten voor het ziekenhuis als geheel én per afdeling uitgewerkt en teruggekoppeld. Rapporteer tenminste de volgende uitkomsten:

  • Het percentage patiënten bij wie antibiotica wordt voorgeschreven, en wat de reden was (therapie of profylaxe).
  • Het absolute aantal voorschriften per indicatie, en het aantal voorschriften per indicatie als percentage van het totaal aantal voorschriften.
  • Het percentage patiënten bij wie de indicatie voor antibiotische therapie gedocumenteerd is in de status.
  • Juistheid indicatie….
De verdere parameters hangen af van de uitgebreidheid van de PPM. Het is aan te raden om voor de reservemiddelen die nog niet zijn opgenomen in de dagelijkse monitoring te rapporteren hoeveel voorschriften werden ondersteund door de juiste diagnostiek, en bij hoeveel voorschriften deskundig advies ten aanzien van de behandeling werd gegeven.
 
Vaak is het op basis van de PPM gegevens al mogelijk verbeterpunten aan te wijzen. In dat geval worden de resultaten van de PPM besproken met de betreffende afdelingen, en wordt er vervolgens in overleg met de behandelaars een plan voor verbetering gemaakt (zie hoofdstuk 7).
 
5.8 - De Audit
Omdat gegevens over het voorschrijfgedrag slechts op één moment in de tijd worden verzameld, is de PPM minder geschikt om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de voorschriften voor minder vaak voorkomende indicaties en van weinig voorgeschreven middelen. Hiervoor kunnen kleinschalige, gerichte metingen worden gedaan waarbij voorschriften over een langere tijdsperiode worden nagekeken. In aanvulling op de PPM kan het dan ook nuttig zijn om op bepaalde afdelingen, patiëntencategorieën of bepaalde deelaspecten van het voorschrijfgedrag in te zoomen en een meting te verrichten waarbij de voorschriften langs een gedetailleerde kwaliteitsmeetlat of -norm worden gelegd: de audit. Hierbij wordt op kleinere schaal, gerichter en in meer detail naar de kwaliteit van voorschriften gekeken om een duidelijk beeld te verkrijgen welke aspecten van het antibioticagebruik voor kwaliteitsverbetering in aanmerking komen. 
 
Bij dergelijke audits kan bijvoorbeeld op de afdelingen urologie en interne geneeskunde gericht gekeken worden naar het insturen van urinekweken bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie. Ook kan er bijvoorbeeld ziekenhuisbreed gekeken worden naar concentratiebepalingen bij gentamicine in het afgelopen jaar. Zijn deze correct verricht bij elke daarvoor in aanmerking komende patiënt? 
 
Om dit laatste vast te stellen, dient een kwaliteitsbeoordeling aan de hand van vastomlijnde criteria plaats te vinden om te voorkomen dat er variabiliteit ontstaat tussen het kwaliteitsoordeel over verschillende voorschriften of van verschillende beoordelaars. Daarom wordt de meting bij voorkeur uitgevoerd aan de hand van gestandaardiseerde en gevalideerde kwaliteitsindicatoren die makkelijk meetbaar zijn en die door het hanteren van strikt omschreven beslisregels reproduceerbare resultaten geven. Met dergelijke kwaliteitsindicatoren kan gekeken worden naar het percentage patiënten binnen een bepaalde groep bij wie wordt voldaan aan de gestelde norm.
 
Dit gedetailleerd meten van deelaspecten van de kwaliteit van voorschrijven (krijgt de patiënt de juiste dosis via de juiste toedieningsweg, wordt er correct gestroomlijnd en tijdig gestaakt etc.?) kost, indien de dataverzameling handmatig moet gebeuren, veel tijd. Daarom wordt de meting liefst gestandaardiseerd uitgevoerd aan de hand van geautomatiseerde data-extractie en dataverwerking aan de hand van zogenaamde algoritmes. 
 
Gezien de vele verschillende patiëntcategorieën, indicaties en vele aspecten aan het voorschrijven van antimicrobiële middelen, zijn er vele verschillende (combinaties van) indicatoren mogelijk. Er zijn generieke indicatoren (algemeen toepasbaar op patiënten bij wie empirisch antibiotica zijn gestart) en indicatoren specifiek voor bepaalde indicaties (bijvoorbeeld voor patiënten met een thuis opgelopen pneumonie, gecompliceerde urineweginfecties), of bepaalde middelen (bijvoorbeeld vancomycine). Ook de kwaliteit van de preoperatieve profylaxe kan zo geëvalueerd worden. In de bijlage ‘Kwaliteitsindicatoren van verantwoord antibioticumgebruik’ op www.ateams.nl wordt een overzicht gegeven van mogelijke indicatoren.

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid

De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) is in 1996 opgericht op initiatief van de Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers. De SWAB beoogt de kwaliteit van het antibioticagebruik in Nederland te optimaliseren teneinde een bijdrage te leveren aan de beheersing van resistentie-ontwikkeling en aan beperking van de kosten en andere negatieve effecten van antibioticagebruik.

SWAB maakt gebruik van cookies

In onze privacy statement leest u meer over ons cookiebeleid.