4.1 - Haalbaarheid

Het bewaken van het correct voorschrijven van (reserve) antibiotica vindt idealiter plaats door middel van het continu monitoren van de juistheid van alle voorschriften, in combinatie met het geven van advies waar nodig. In de internationale literatuur over Antimicrobial Stewardship wordt deze wijze van monitoring en advies (in de Engelstalige literatuur omschreven als ‘prospective audit with intervention and feedback’ of ‘postprescription review with feedback’) dan ook beschouwd als één van de meest effectieve methoden om antibioticumgebruik te optimaliseren. Recent onderzoek (2017) heeft laten zien dat deze wijze van monitoring en advies waarschijnlijk meer impact heeft op het verminderen van antibioticagebruik -uitgedrukt in DOTs en op therapieduur- dan pre-autorisatie van voorschriften, een andere veelgebruikte methode. Dit is belangrijk informatie voor A-teams die onvoldoende middelen hebben om beide instrumenten in te zetten.8 Additionele voordelen van monitoring en advies, in tegenstelling tot formulariumrestrictie en/of pre-autorisatie van voorschriften (zie bijlage ‘Overzicht stewardshipinterventies’ op onze website) zijn onder andere dat de autonomie van de voorschrijver wordt behouden terwijl tegelijkertijd effectieve intercollegiale contacten worden bevorderd. Daarnaast is het adviesmoment ook een belangrijk onderwijsmoment.

Het reviewen van individuele patiëntgegevens is echter arbeidsintensief en tijdrovend en daardoor vooralsnog niet op grote schaal haalbaar. Pas wanneer een vergevorderde integratie van het EPD, EVS en het laboratoriumsysteem gerealiseerd is − met daarin de mogelijkheid om automatisch selectie- en ‘alert’ criteria aan te brengen − is het haalbaar om op individuele basis alle voorschriften te controleren. Vooralsnog is het monitoren van een selectie van ‘kritische’ voorschriften (zie verder) de meest efficiënte benadering, waarbij het A-team vaststelt op basis van welke criteria de selectie wordt gemaakt (bijvoorbeeld op basis van middel, indicatie of behandelduur). De insteek is nu het geneesmiddel. Zodra indicatieregistratie van de grond komt voor het voorschrijven van antimicrobiële middelen, is het ook mogelijk om op grond van ziektebeeld te monitoren.

In dit hoofdstuk geven wij een schematisch overzicht hoe deze dagelijkse ‘monitoring en advies’ plaats kan vinden.

4.2 - Monitoring van specifieke patiëntencategorieën

In veel ziekenhuizen wordt al enige vorm van monitoring uitgevoerd, waarbij patiënten die in aanmerking komen voor advies (van een infectioloog, arts-microbioloog of apotheker) worden geïdentificeerd op basis van:

• Klinische gegevens, bijvoorbeeld patiënten met een bepaalde infecties waarbij routinematig overleg plaatsvindt, zoals bij patiënten met endocarditis of prothese-gerelateerde infecties.
• Kweekresultaten, bijvoorbeeld patiënten met positieve bloedkweken die doorgebeld worden of patiënten met candidemie of S. aureus bacteriëmie bij wie follow-up plaatsvindt.
• Apotheekgegevens, bijvoorbeeld patiënten bij wie bepaalde middelen worden voorgeschreven zoals patiënten met reservemiddelen, aminoglycosiden of vancomycine.

Een schematisch overzicht van de inrichting van deze dagelijkse praktijk van monitoring en advies is gegeven in figuur 1. Individuele patiënten komen op verschillende manieren in het vizier van het A-team. De patiënten waarbij de kennis van de verschillende inhoudelijk experts gezamenlijk nodig is worden tijdens een A-team MDO besproken. De drie kernspecialisten, de arts-microbioloog, de internist/kinderarts-infectioloog en de ziekenhuisapotheker, eventueel ondersteund door de deskundige antimicrobial stewardship, komen door integratie van hun eigen expertise tot een gemeenschappelijk advies over de juiste diagnostiek en behandeling. Hiermee wordt direct de zorg voor individuele patiënten verbeterd. De manier waarop en door wie dit advies aan de hoofdbehandelaar gegeven wordt verschilt per patiënt, waarbij voorop staat dat de meest doelmatige manier gekozen wordt. Dit advies wordt ook vastgelegd in het patiëntendossier.

Een andere actie die kan voortvloeien uit het MDO - maar ook buiten het MDO om geïnitieerd kan worden - is een bedside consult, meestal door een internist/kinderarts-infectioloog. De infectioloog spreekt en onderzoekt de patiënt zelf en geeft vervolgens als consulent advies of blijft als medebehandelaar betrokken bij de behandeling. De arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker blijven waar nodig vanuit hun expertise ook inhoudelijk betrokken bij de behandeling.

In de opstartfase van een ASP is het verstandig in kaart te brengen hoe de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis loopt, en op basis van welke selectiecriteria advies wordt gegeven over individuele voorschriften. Breng ook in kaart hoe de taken hierbij verdeeld zijn (wie doet wat?), en hoe de gegeven adviezen naar de voorschrijver worden gecommuniceerd en vastgelegd in het patiëntendossier. Deze inventarisatie is een belangrijk hulpmiddel om te bepalen of en waar aanpassingen in monitoring en advies nodig zijn.

 

4.3 - Kritische voorschriften

Het A-team speelt een centrale rol bij het vaststellen van de ‘kritische’ voorschriften waarbij altijd een advies door een deskundige (of een andere interventie) noodzakelijk wordt geacht.

 

In de beginfase van het Antimicrobial Stewardship Programma wordt vastgesteld of de lijst met ‘kritische’ voorschriften waarvoor al monitoring plaatsvindt nog verder moet worden uitgebreid. Hierbij dient ook aandacht te zijn voor patiënten met een antibiotica-allergielabel. Hiervan is bekend dat de overgrote meerderheid van patiënten deze vaak onterecht hebben gekregen dat structurele monitoring en interventie door A-teams kan leiden tot 'delabeling' en gebruik van effectievere en minder toxische antibiotica met vaak met een smaller spectrum. Daarnaast verdienen patiënten die intraveneuze therapie krijgen die niet gestaakt of geswitcht kan worden, beoordeling of deze behandeling niet in de thuissituatie voortgezet kan worden, de zogenaamde 'outpatient parenteral antimicrobial therapy' (OPAT). De experts van het A-team spelen ook bij de begeleiding van deze patiënten een belangrijke rol. Zie ook de OPAT praktijkgids op deze website.
Vervolgens bepaalt het A-team -voor elke kritische patiëntencategorie of type voorschrift- op welke manier er advies gegeven wordt. Gedacht kan worden aan een bespreking in het multidisciplinair overleg (bijvoorbeeld voor patiënten met endocarditis), een bed-side consult door een internist-infectioloog (bijvoorbeeld voor patiënten met een S. aureus bacteriëmie), een telefonisch consult door de arts-microbioloog bij voorschrijven van een reservemiddel, of een ‘alert’ door de apothekersassistente bij langdurige intraveneuze therapie. Deze adviserende activiteiten hoeven niet altijd direct door leden van het A-team zelf te worden uitgevoerd: het A-team heeft hierbij een coördinerende rol.

 

Het monitoren van voorschriften van reservemiddelen is een onmisbaar onderdeel van een Antimicrobial Stewardship Programma. Deze monitoring is relatief eenvoudig op te zetten (zie ook het praktijkvoorbeeld uit hoofdstuk 7). Daarbij is essentieel dat er harde criteria voor ‘juistheid van gebruik’ worden geformuleerd die in de dagelijkse monitoring als toetsingscriteria kunnen worden gehanteerd. Dit stelt eisen aan het lokale formularium en de afspraken over diagnostische testen die onlosmakelijk verbonden worden aan het voorschrijven van reservemiddelen.

 

De ziekenhuisapotheker speelt een belangrijke rol bij het in beeld brengen van de voorschriften die in de dagelijkse monitoring worden opgenomen waarvoor een advies nodig is. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het maken van een dagelijkse (elektronische) uitdraai van voorschriften van reservemiddelen, aan het invoeren van een ‘alert’ door ziekenhuisapotheker of apothekersassistente voor patiënten die langer dan 10 dagen met antibiotica behandeld worden, of bij wie antibiotica langer dan 48 uur intraveneus worden toegediend. Ook de medewerkers op de verpleegafdeling (apothekers assistenten, verpleegkundigen) kunnen een rol spelen, bijvoorbeeld bij het identificeren van patiënten met langdurige intraveneuze therapie.

 

Deze dagelijkse monitoring heeft een belangrijke educatieve functie. Het gaat dus niet alleen om het ‘bijsturen’ van het antibioticabeleid: idealiter worden de overwegingen bij het advies duidelijk overgebracht, zodat deze bijdragen aan een structurele verbetering in het voorschrijfgedrag en een vermindering van het aantal onjuiste voorschriften. Het is dus belangrijk dat diverse betrokken deskundigen eenduidige adviezen geven. Dit is een belangrijk aandachtspunt voor het A-team binnen het ASP.