Monoklonale antistoffen en Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) in de ambulante behandeling van COVID-19 patiënten

De overgang van de delta-variant naar de omikron-variant van het SARS-CoV-2 virus heeft ook voor de medicamenteuze behandeling de nodige consequenties gehad. Behandeling met bepaalde monoklonale antistoffen was hierdoor niet langer effectief. Inmiddels zijn er ook orale virusremmers in Europa geregistreerd. Zij zijn hopelijk binnenkort in Nederland beschikbaar.

De veranderingen in het ‘receptor binding domain’ van het spike-eiwit hebben tot gevolg gehad dat toegepaste behandeling met casirivimab plus imdevimab, en later sotrovimab, niet langer zinvol zijn. Dilemma hierbij is dat dit moet worden afgeleid van in-vitro neutralisatiedata omdat, vanzelfsprekend, er geen trialdata van deze middelen bij patiënten die geïnfecteerd waren met genoemde nieuwe varianten beschikbaar zijn.
De ontwikkelingen wijzen erop dat de behandeling met monoklonale antistoffen weliswaar effectief kan zijn – mits vroeg in het beloop toegediend, maar dat het neutraliserend vermogen en de effectiviteit wel gemonitord dienen te worden, en bij nieuwe varianten opnieuw getest. Nog altijd is de (ambulante) behandeling van kwetsbare patiënten niet heel gemakkelijk praktisch in te richten omdat het middelen betreft die parenteraal moeten worden toegediend.

Nieuwe orale virusremmers zoals molnupiravir en nirmatrelvir/ritonavir hebben dit voordeel wel. De klinische studies die de effectiviteit aantonen van deze middelen zijn echter met name verricht bij ongevaccineerde patiënten die geïnfecteerd waren met andere virusvarianten dan omikron. Hoewel een verlies aan antivirale effectiviteit niet direct voor de hand ligt, wordt de plaatsbepaling hierdoor wel beïnvloed. Omdat de omikron-variant milder verloopt, neemt ook het NNT (number needed to treat) om 1 ziekenhuisopname of 1 overlijden te voorkomen toe. Deze getallen lopen in ieder geval in de vele tientallen patiënten als men uit zou gaan van de oorspronkelijke risicogroepen zoals deze in de gerandomiseerde studies waren geselecteerd. Dit vormt een belangrijk argument om de inzet te beperken tot de patiënten met het hoogste risico op een ernstig beloop.

De actuele leidraad wordt door de SWAB (https://swab.nl/nl/covid-19) en FMS in nauwe samenwerking in de komende maanden omgeschreven naar een officiële richtlijn. Hiertoe worden alle data nogmaals geëvalueerd.